Внечерепные поражения органов
При генерализации процесса возбудитель воздействует на различные системы организма, вызывая ряд характерных нарушений:
- Сердечно-сосудистая система: возможно развитие нарушений ритма.
- Суставы: вовлекаются в патологический процесс в первые дни (у 3–13% больных). Возникающие артриты и артралгии обычно проходят на фоне специфического лечения и не требуют дополнительных вмешательств.
- Почки: диапазон поражений варьирует от умеренной дисфункции до острой почечной недостаточности (ОПН).
- Нервная система: часто возникает менингизм — появление оболочечных симптомов при полном отсутствии воспалительных изменений в спинномозговой жидкости (ликворе). Это состояние может предшествовать развитию истинного менингита.
Фульминантное течение (purpura fulminans)
Молниеносная форма отличается острейшим началом: внезапный озноб, скачок температуры до 40–41°С, интенсивные боли и быстрое угнетение сознания.
- Экзантема: возникает крайне рано (через 6–12 часов). Элементы склонны к слиянию, образуя крупные экхимозы, в том числе на лице.
- ДВС-синдром: ярко выражен. Сопровождается кровоизлияниями в склеры, конъюнктивы и субарахноидальное пространство, а также массивными носовыми, маточными кровотечениями и гематурией.
- Ишемия тканей: нарушения микроциркуляции приводят к глубоким некрозам и гангрене дистальных участков (пальцы, кончик носа, ушные раковины).
Крайним проявлением фульминантного течения является синдром Уотерхауса-Фридериксена. Он развивается из-за тотальных или субтотальных кровоизлияний в надпочечники, что ведет к острой надпочечниковой недостаточности. Клинически это проявляется рефрактерным к терапии инфекционно-токсическим шоком, резким падением артериального давления, тотальным цианозом и полиорганной недостаточностью.
Инфекционно-токсический шок (ИТШ)
Шок при менингококцемии стремительно прогрессирует и проходит три клинические стадии:
- Компенсированная (I степень): Пациент в сознании, возбужден. Температура в подмышечной впадине высокая, но кисти и стопы холодные. АД в норме, диурез снижен. Симптом Гведала («белого пятна») удлинен до 8–10 секунд. Сыпь мелкая, быстро нарастает.
- Субкомпенсированная (II степень): Возбуждение сменяется заторможенностью. Развивается выраженный акроцианоз и «мраморность» кожи. АД падает до 50% от возрастной нормы, тахикардия достигает 100–120 уд/мин. Развивается декомпенсированный ацидоз и олигоанурия. Сыпь становится крупной, сливной, с участками некроза.
- Декомпенсированная (III степень): Сознание угнетено или отсутствует. Наблюдается тотальный цианоз. Пульс нитевидный, АД падает ниже 50–70 мм рт. ст. (или вовсе не определяется). Развивается полная анурия и глубокая гипоксемия.
Хроническая менингококкемия
Это редкая форма инфекции, которая характеризуется длительной персистенцией менингококков в организме с периодическими эпизодами бактериемии. Типичны перемежающиеся подъемы температуры каждые 2–10 дней, при этом в периоды нормальной температуры (апирексии) самочувствие полностью восстанавливается. На высоте лихорадки появляется необильная макуло-папулезная или петехиальная сыпь. У большинства пациентов (70%) поражаются суставы, у каждого пятого увеличена селезенка. Болезнь может длиться от недели до нескольких месяцев, прогноз обычно благоприятный, хотя возможны осложнения в виде эндокардита или нефрита.
Поражение нервной системы и отек мозга
У 30–50% пациентов развивается менингит. Он проявляется тремя синдромами: интоксикационным, общемозговым (распирающая головная боль, рвота, не приносящая облегчения) и менингеальным (ригидность затылочных мышц, гиперестезия, симптомы Кернига и Брудзинского).
Опаснейшим осложнением (встречается в 20–30% случаев) является отек-набухание головного мозга, возникающий обычно к концу первых или на вторые сутки. Без своевременной помощи он прогрессирует в дислокационный синдром (вклинение миндалин мозжечка в затылочное отверстие). Клинически это выражается остановками дыхания (или дыханием Чейн-Стокса), узкими зрачками без реакции на свет, резкими скачками артериального давления и появлением патологических рефлексов.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие антибактериальные препараты являются препаратами выбора для этиотропного лечения менингококцемии?
Препаратом выбора для этиотропного лечения ведущей менингококцемии является хлорамфеникол (левомицетина сукцинат натрия).
В зависимости от этапа оказания помощи и клинической картины применяются следующие препараты:
- Хлорамфеникол — назначается в дозировке 80–100 мг/кг/сут с интервалом в 6 часов; предпочтителен при тяжелой менингококкемии или угрозе инфекционно-токсического шока.
- Пенициллин / бензилпенициллин — при подозрении на менингококкемию на догоспитальном этапе показано парентеральное введение; сразу после первичного осмотра вводится разовая доза пенициллина.
При генерализованной форме менингококковой инфекции без инфекционно-токсического шока допускается внутримышечное введение антибиотиков, при развитии инфекционно-токсического шока — только внутривенное введение.
Какие изменения в спинномозговой жидкости (ликворе) характерны для менингококкового менингита?
Для менингококкового менингита характерно развитие макро- и микроскопических признаков гнойного воспаления в спинномозговой жидкости.
В ликворе наблюдаются следующие изменения:
- Макроскопические свойства — жидкость вытекает под повышенным давлением, имеет мутный, белесоватый или желто-зеленый оттенок.
- Цитология — выраженный нейтрофильный плеоцитоз (500–1000 и более клеток в 1 мкл, где 60–100% составляют нейтрофилы).
- Биохимия — гиперпротеинархия (повышение уровня белка до 2–8 г/л с наличием клеточно-белковой диссоциации) и снижение концентрации глюкозы.
- Бактериоскопия — обнаруживаются грамотрицательные диплококки, которые располагаются внутриклеточно и внеклеточно.
С какими инфекционными заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику геморрагической сыпи при менингококцемии?
Дифференциальную диагностику геморрагической сыпи при менингококцемии проводят с заболеваниями, в клинической картине которых присутствуют интоксикационный, экзантематозный, особенно геморрагический, и менингеальный синдромы.
К инфекционным заболеваниям для дифференциальной диагностики относятся:
- тяжелые формы гриппа;
- геморрагические лихорадки;
- риккетсиозы, в том числе сыпной тиф;
- лептоспироз;
- генерализованная гонококковая инфекция;
- бактериальный эндокардит;
- сепсис;
- реже — корь и краснуха.
Какие дозы глюкокортикостероидов применяются для купирования инфекционно-токсического шока при менингококцемии?
При угрозе или развитии инфекционно-токсического шока при менингококцемии применяются глюкокортикостероиды.
Указанные в источниках схемы:
- Преднизолон — при тяжелой менингококкемии или угрозе инфекционно-токсического шока: 0,5–1 мг/кг внутривенно.
- Преднизолон — при инфекционно-токсическом шоке в составе патогенетической терапии: 60–90 мг 2–3 раза в сутки.
- Дексаметазон — 4 мг 6 раз в сутки внутривенно.
- Гидрокортизон — инфузия при рефрактерном инфекционно-токсическом шоке; доза в приведенных источниках не указана.
Для запоминания основных групп менингеальных симптомов используйте правило «3Г»: Гиперестезия (светобоязнь, непереносимость шума), Головная боль (резкая, с реактивными болевыми симптомами), Гипертонус (ригидность мышц затылка, позы).
Вопросы с занятий и экзамена
Что такое симптом Гведала?
Это симптом «белого пятна», оценивающий микроциркуляцию. В норме после надавливания пятно исчезает за 4–6 секунд. При первой стадии шока время увеличивается до 8–10 секунд, а при тяжелом ИТШ — превышает 10 секунд.
Какие изменения в анализе крови указывают на плохой прогноз при шоке?
Крайне неблагоприятными признаками являются нейтропения, низкий уровень лейкоцитозов (менее 8 тыс/мкл), выраженная тромбоцитопения (менее 80 тыс/мкл) и гипофибриногенемия.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы развития ДВС-синдрома при purpura fulminans
- Особенности менингеального синдрома у детей раннего возраста (симптом Лессажа и «треножника»)
- Патогенез синдрома Уотерхауса-Фридериксена
- Техника проверки реактивных болевых симптомов (Менделя, Бехтерева, Пулатова)
- Лабораторная диагностика и интерпретация анализа ликвора при менингите
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Менингококцемия» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Респираторные инфекции»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.