Патогенез и клиническая картина депрессии
Депрессия (от латинского depressio — подавление) — это тяжелое психическое расстройство, которое оказывает существенное отрицательное влияние на социальную адаптацию и снижает качество жизни пациента. Ведущим клиническим симптомом выступает гипотимия, то есть стойкое пониженное настроение.
Психологический статус больного характеризуется пессимистической оценкой собственной личности и окружающей реальности, резким снижением побуждений и высокой вероятностью суицидальных попыток. На психомоторном и физиологическом уровнях наблюдается выраженное торможение моторной активности и интеллектуальной деятельности, а также различные соматовегетативные нарушения.
Современные представления об этиологии опираются на несколько факторов. Доказана возможность наследственной передачи патологии (генетический фактор), а в развитии реактивных депрессий значимую роль играют отрицательные социальные и эмоциональные воздействия. Однако фундаментальной считается биохимическая (моноаминовая) теория. Согласно ей, основная причина кроется в снижении моноаминергической активности — дефиците норадреналина и серотонина в центральной нервной системе. В ответ на этот дефицит запускается компенсаторный рецепторный ответ: происходит up-регуляция (увеличение количества и изменение чувствительности рецепторов, особенно постсинаптических адренорецепторов). Кроме того, фиксируются внутриклеточные нарушения на уровне постсинаптической мембраны, тесно связанные с функцией G-белков.
Классификация по клиническому эффекту
Выбор препарата во многом зависит от преобладания в клинической картине возбуждения или угнетения. По клиническому эффекту выделяют две основные группы:
- Тимеретики. Это лекарственные средства со стимулирующим компонентом. Их главное назначение — терапия депрессий, протекающих со стойким угнетением.
- Тимолептики. Препараты, обладающие выраженным седативным (успокаивающим) действием. Они показаны при лечении депрессий, сопровождающихся признаками ажитации (возбуждения).
Ингибиторы нейронального захвата моноаминов
Фармакологическое действие антидепрессантов направлено на специфические синаптические мишени. В патогенез вовлечены норадренергические синапсы (медиатор — норадреналин) и серотонинергические синапсы (медиатор — серотонин). В норме инактивация этих медиаторов происходит путем обратного нейронального захвата транспортными белками или ферментативного разрушения внутри нервного окончания.
Первая обширная группа препаратов — ингибиторы нейронального захвата моноаминов:
- Средства неизбирательного действия. Преимущественно угнетают обратный захват одновременно двух медиаторов: серотонина и норадреналина. Основная группа здесь — трициклические антидепрессанты (ТЦА). Яркие представители: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин и пипофезин.
- Средства избирательного действия. Действуют прицельно на захват конкретных нейромедиаторов. Выделяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС — флуоксетин, пароксетин, флувоксамин, сертралин), ингибиторы захвата норадреналина (мапротилин) и ингибиторы захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин).
Ингибиторы МАО и профили препаратов
Вторая важная группа — ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Они препятствуют ферментативному разрушению медиаторов митохондриальным ферментом МАО, тем самым повышая их концентрацию.
- Избирательные (селективные) ингибиторы МАО-А. Представителем является моклобемид. Механизм заключается в преимущественном угнетении фермента МАО типа А, что точечно повышает концентрацию серотонина и норадреналина.
- Неизбирательные (неселективные) ингибиторы МАО. Представитель — ниаламид. Характеризуется неизбирательной блокадой обоих типов фермента (МАО-А и МАО-В). Это принципиально отличает его от селективных препаратов и обуславливает более широкий спектр побочных эффектов.
Каждый препарат имеет свой уникальный фармакодинамический профиль. Например, флуоксетин (СИОЗС) обладает выраженным психостимулирующим эффектом, но способен вызывать акатизию — мучительное двигательное беспокойство и неусидчивость. Амитриптилин (ТЦА) имеет М-холинолитическое действие, приводящее к ксеростомии (сухости во рту). Кроме того, он влияет на сердечно-сосудистую систему: снижает артериальное давление (гипотензия) и обладает опасным аритмогенным потенциалом. Также в современной классификации выделяют тетрациклические антидепрессанты (НаССА), представителем которых является миртазапин.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие препараты относятся к трициклическим антидепрессантам (ТЦА)?
К трициклическим антидепрессантам (ТЦА) относятся неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов. В эту группу входят следующие препараты:
- Амитриптилин — классический препарат с выраженным седативным и М-холинолитическим действием.
- Имипрамин — препарат со стимулирующим компонентом действия.
- Кломипрамин — неселективный ингибитор.
- Доксепин — неселективный ингибитор.
- Пипофезин — неселективный ингибитор.
Какие препараты входят в группу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС)?
В группу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) входят препараты, избирательно нарушающие нейрональный захват серотонина. К ним относятся:
- Флуоксетин — обладает умеренным психостимулирующим эффектом.
- Сертралин — применяется в том числе у пациентов с ХСН.
- Пароксетин — высокоизбирательный блокатор серотонинового транспортера.
- Флувоксамин — селективный ингибитор.
- Циталопрам — селективный ингибитор.
- Эсциталопрам — селективный ингибитор.
- Тразодон — селективный ингибитор.
Какие побочные эффекты характерны для амитриптилина?
Для амитриптилина характерны побочные реакции, обусловленные неселективностью его действия и влиянием на различные рецепторные системы. К основным побочным эффектам относятся:
- Атропиноподобные эффекты — ксеростомия (сухость во рту), мидриаз, нарушение аккомодации и задержка мочеиспускания.
- Сердечно-сосудистые нарушения — ортостатическая гипотензия, нарушения сердечного ритма и аритмогенный потенциал.
- Центральные эффекты — сонливость и головокружение.
- Аллергические реакции — неспецифические проявления.
Какие препараты относятся к ингибиторам моноаминоксидазы (ИМАО)?
К ингибиторам моноаминоксидазы (ИМАО) относятся препараты, блокирующие фермент, разрушающий моноамины. Они подразделяются на следующие группы:
- Моклобемид — селективный обратимый ингибитор МАО-А.
- Пирлиндол (пиразидол) — обратимый ингибитор МАО.
- Ниаламид — неселективный необратимый ингибитор МАО-А и МАО-В.
- Ипразид — неселективный необратимый ингибитор.
- Фенелзин — неселективный необратимый ингибитор.
Какие побочные эффекты вызывает флуоксетин?
Флуоксетин вызывает ряд специфических побочных эффектов, преимущественно связанных с его психотропным профилем. К ним относятся:
- Психоневрологические нарушения — акатизия (двигательное беспокойство и неусидчивость), нервозность, инсомния (бессонница) и головные боли.
- Нарушения со стороны ЖКТ — анорексигенное действие, проявляющееся нарушением аппетита.
Препарат обладает низкой токсичностью по сравнению с трициклическими антидепрессантами и имеет незначительную М-холиноблокирующую активность.
Какие препараты относятся к группе ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН)?
К группе ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) относятся препараты двойного действия. В эту группу входят:
- Венлафаксин — современное средство, блокирующее обратный захват норадреналина и серотонина.
- Дулоксетин — препарат, дополнительно обладающий слабым подавляющим действием на захват дофамина.
- Милнаципран — комбинированный ингибитор захвата норадреналина и серотонина.
Какие существуют абсолютные противопоказания к назначению трициклических антидепрессантов?
Абсолютным противопоказанием к назначению трициклических антидепрессантов (ТЦА) является их совместное применение с неизбирательными ингибиторами моноаминоксидазы (МАО).
- Комбинация с ИМАО — категорически запрещена из-за риска тяжелых осложнений.
Для безопасного перехода между этими группами препаратов необходимо соблюдать правило «отмывочного» периода: интервал между приемом ТЦА и ингибиторов МАО должен составлять не менее двух недель.
Какие препараты относятся к тетрациклическим антидепрессантам (НаССА)?
К группе тетрациклических антидепрессантов (НаССА — норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты) относится препарат миртазапин. Его механизм действия включает:
- Блокаду пресинаптических α2-адренорецепторов, что снимает «тормоз» с выброса медиаторов.
- Блокаду постсинаптических серотониновых рецепторов типов 5-HT2 и 5-HT3.
ТимеРетики — Работают на стимуляцию (при угнетении). ТимоЛептики — Лечат покоем (седативный эффект при ажитации).
Вопросы с занятий и экзамена
Что такое гипотимия и при чем тут антидепрессанты?
Гипотимия — это стойкое пониженное настроение, которое является ведущим клиническим симптомом депрессии. Антидепрессанты назначаются именно для купирования этого состояния и восстановления социальной адаптации.
В чем суть биохимической теории депрессии?
Основная причина заболевания — снижение моноаминергической активности, то есть дефицит норадреналина и серотонина в ЦНС. В ответ на это компенсаторно увеличивается количество рецепторов и их чувствительность (up-регуляция).
Чем отличаются селективные и неселективные ингибиторы МАО?
Селективные (например, моклобемид) угнетают только фермент МАО-А. Неселективные (ниаламид) блокируют оба типа — МАО-А и МАО-В, что значительно расширяет спектр их побочных эффектов.
Что ещё разобрать по теме
- Роль G-белков в нарушениях на уровне постсинаптической мембраны при депрессии.
- Пресинаптические ауторецепторы и гетерорецепторы: механизмы отрицательной обратной связи в синапсах.
- Акатизия как специфический побочный эффект селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
- М-холинолитическое действие и аритмогенный потенциал трициклических антидепрессантов.
Разберите тему целиком в курсе «Фармакология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Антидепрессанты» и ещё 5 262 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 116 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Средства, используемые в психиатрии и неврологии»
Бесплатные видеоуроки: фармакологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.