Показания к экстренному кесареву сечению
Оперативное родоразрешение проводится независимо от срока гестации при развитии жизнеугрожающих состояний. К абсолютным показаниям относятся:
- Эклампсия и её тяжелые последствия (острая почечная недостаточность, отек легких или мозга, внутримозговое кровоизлияние, ДВС-синдром, преждевременная отслойка плаценты).
- Отсутствие ответа на терапию тяжелой и критической преэклампсии.
- Олигурия (менее 30 мл мочи за 2 часа) или рост креатинина $\ge 90$ мкмоль/л.
- Дыхательная недостаточность (сатурация ниже 94%, отек легких).
- Прогрессирующее падение тромбоцитов (менее 100 000/мм³), развитие HELLP-синдрома или подкапсулярной гематомы печени.
- Острая гипоксия плода.
При сроке 28–30 недель и более наличие осложнений также диктует необходимость срочного кесарева сечения. Если у пациентки диагностирована гипокоагуляция (удлинение АЧТВ более чем в 1,5 раза, фибриноген < 1 г/л), операция выполняется исключительно под общей анестезией.
Условия для родов через естественные родовые пути
Программированные роды возможны, если состояние женщины и плода стабильно. Для этого необходимо одновременное соблюдение ряда критериев:
- Срок беременности 36–37 недель и более.
- Отсутствие клиники тяжелой преэклампсии.
- Контролируемое артериальное давление (в диапазоне от 130/80 до 150/90 мм рт. ст.).
- Сохраненный диурез (более 30–50 мл/ч).
- Протеинурия не превышает 1 г/л.
- Головное предлежание плода при зрелой шейке матки.
Ведение родов и обезболивание
В первом периоде родов продолжается базовая терапия: введение сульфата магния (Magnesii sulfas) и антигипертензивных средств. Объем внутривенных инфузий строго ограничивают, используя их в основном как нагрузку перед анестезией. Золотым стандартом обезболивания является длительная эпидуральная анестезия, которая применяется на протяжении первого и второго периодов.
Во втором периоде для профилактики слабости потуг может применяться окситоцин. Завершение родов обязательно сопровождается рассечением промежности (эпизиотомия или перинеотомия).
Если состояние матери или плода ухудшается в процессе родов, тактика зависит от расположения головки:
- Головка в широкой части таза $\rightarrow$ экстренное кесарево сечение.
- Головка в узкой части таза $\rightarrow$ наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция.
Интенсивная терапия при HELLP-синдроме
Развитие HELLP-синдрома требует немедленной стабилизации гемостаза и функций жизненно важных органов в периоперационном и послеродовом периодах:
- Коррекция гемостаза: переливание свежезамороженной плазмы (15–20 мл/кг), криопреципитата, введение витамина К и транексамовой кислоты. Тромбоцитарная масса переливается при падении тромбоцитов ниже $50 \times 10^3$.
- Дезинтоксикация и диурез: инфузия кристаллоидов, стимуляция диуреза (до 200–250 мл/ч), при метаболическом ацидозе — гидрокарбонат натрия. Олигурия является показанием к заместительной почечной терапии.
- Медикаментозная поддержка: антибиотики широкого спектра (цефалоспорины III–IV поколений, карбапенемы), ингибиторы протонной помпы и нутритивная поддержка.
Прогнозирование и профилактика
Специфических лекарств от преэклампсии не существует, поэтому ключевую роль играет прегравидарная подготовка групп риска (женщины с гипертензией, патологией почек, АФС, многоплодием).
Скрининг проводится на сроке 12–13 недель. Риск оценивается по комплексу маркеров:
- Среднее артериальное давление.
- Пульсационный индекс в маточных артериях.
- Уровень белка PAPP-A.
- Соотношение sFlt1 к плацентарному фактору роста (патологией считается рост sFlt1 на фоне снижения фактора роста).
Профилактика включает ограничение соли (до 4 г/сут), коррекцию гемостаза (дезагреганты при гиперкоагуляции) и терапию фоновых заболеваний под строгим лабораторным контролем.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие антигипертензивные препараты относятся к первой линии для купирования тяжелой артериальной гипертензии у беременных?
Для купирования тяжелой артериальной гипертензии (гипертонического криза) у беременных применяются следующие пероральные препараты:
- Метилдопа — назначается исходно в дозе 10 мг, при необходимости прием повторяют.
- Нифедипин — препарат замедленного высвобождения, назначается по схеме: 10 мг исходно, затем по 10 мг через 60 и 120 минут (суммарная доза составляет 30 мг).
При тяжелых формах преэклампсии показана комплексная терапия из двух или трех препаратов, которые подбираются строго с учетом их влияния на плод.
Какова схема дозирования сульфата магния (нагрузочная и поддерживающая дозы) для профилактики эклампсии?
Схема дозирования магния сульфата для профилактики эклампсии включает внутривенное введение нагрузочной и поддерживающей доз.
- Нагрузочная доза — 4–6 г внутривенно медленно в течение 10–20 минут. При отсутствии эффекта возможно введение дополнительной дозы 2 г за 3–5 минут.
- Поддерживающая доза — 1–3 г/ч внутривенно через инфузомат.
Инфузию продолжают не менее 24–48 часов после родоразрешения или последнего эпизода судорог.
Какие инструментальные методы применяются для мониторинга состояния плода при преэклампсии?
Для оценки состояния плода при преэклампсии и в процессе терапии применяются следующие инструментальные методы:
- Кардиотокография — обязательна при инфузии магния сульфата, применяется для оценки функционального состояния плода и выявления признаков хронической гипоксии.
- Ультразвуковое исследование — используется для выявления задержки роста плода, оценки выраженности маловодия, а также размеров и структуры плаценты.
- Допплерометрия — применяется для исследования кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии и венозном протоке плода.
Для быстрого запоминания условий естественных родов при преэклампсии используйте правило «Пять НОРМ»: НОРМальное давление (до 150/90), НОРМальный диурез (>30 мл/ч), НОРМальный белок (<1 г/л), НОРМальный срок (>36 недель) и НОРМальная (зрелая) шейка матки.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой метод анестезии выбрать при кесаревом сечении на фоне преэклампсии?
Выбор зависит от состояния системы гемостаза. При гипокоагуляции (тромбоциты менее 75–100×10³/л, фибриноген менее 1 г/л, удлинение АЧТВ) показана общая анестезия.
Как вести второй период родов через естественные пути?
Обязательно выполняется эпизиотомия или перинеотомия. При слабости родовой деятельности назначают окситоцин, а при ухудшении состояния накладывают акушерские щипцы или проводят вакуум-экстракцию (если головка уже в узкой части таза).
Как предотвратить послеродовое кровотечение?
Профилактика проводится в конце второго периода родов или после извлечения плода при кесаревом сечении. Внутривенно вводится 5 МЕ окситоцина или 100 мкг карбетоцина.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез и клинические проявления преэклампсии
- Критерии степени тяжести преэклампсии и эклампсии
- Варианты токсикозов беременных и показания к прерыванию беременности
- Осложнения преэклампсии для матери и плода
- Тактика врача при приступе эклампсии
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Родоразрешение при преэклампсии и эклампсии» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.