Структура и клиническое значение преэклампсии
Преэклампсия не является изолированным симптомом, это целый спектр патологических состояний. В структуру данного осложнения традиционно включают:
- Водянку беременных.
- Преэклампсию умеренной и тяжелой степени.
- Эклампсию (критическую стадию).
- HELLP-синдром.
Классическая клиническая картина опирается на триаду симптомов: повышение артериального давления, появление белка в моче (протеинурия) и отеки. Из-за высокого риска для матери часто требуется индуцированное досрочное родоразрешение, что обуславливает высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности среди новорожденных (вследствие недоношенности).
HELLP-синдром: расшифровка понятия
Одно из самых грозных проявлений преэклампсии — HELLP-синдром. Его название представляет собой аббревиатуру, описывающую ключевые лабораторные изменения:
- H (Hemolysis) — гемолиз (разрушение эритроцитов).
- EL (Elevated Liver enzymes) — повышение активности печеночных ферментов.
- LP (Low Platelet count) — низкое число тромбоцитов.
Дифференциальная диагностика: печеночные осложнения
При развитии желтухи и печеночной дисфункции во время беременности преэклампсию и HELLP-синдром необходимо дифференцировать с другими патологиями печени.
Холестаз беременных Проявляется изжогой, тошнотой и кожным зудом (вплоть до генерализованного). Желтуха выражена умеренно или отсутствует. В анализах крови фиксируется рост АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и прямого билирубина. Лечение консервативное: диета с ограничением жареного, желчегонные препараты, незаменимые жирные кислоты и внутривенное введение кристаллоидов.
Острый жировой гепатоз Чаще поражает первобеременных и протекает в два этапа:
- Безжелтушный (2–6 недель): слабость, рвота, боль в эпигастрии, зуд и потеря веса.
- Желтушный: развитие печеночно-почечной недостаточности (олигоанурия, отеки, скопление жидкости в серозных полостях, кровотечения, риск антенатальной гибели плода и печеночной комы).
Специфические маркеры: гипопротеинемия (менее 6 г/л), гипофибриногенемия (менее 200 г/л) и прямая гипербилирубинемия. В отличие от HELLP-синдрома, выраженная тромбоцитопения нехарактерна, а трансаминазы повышаются незначительно. Тактика: абсолютное показание к экстренному прерыванию беременности на фоне интенсивной подготовки и инфузии свежезамороженной плазмы (не менее 20 мл/кг в сутки).
Ранние токсикозы: предшественники осложнений
В отличие от преэклампсии, манифестирующей во второй половине гестации, ранние токсикозы возникают в первые месяцы. Они характеризуются диспепсией и нарушением всех видов обмена.
Рвота беременных (emesis gravidarum) В основе патогенеза лежит нервно-рефлекторная теория — преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах продолговатого мозга). Иррадиация импульсов затрагивает рвотный, дыхательный, вазомоторный и слюноотделительный центры. Провоцирующим фактором выступает высокий уровень хорионического гонадотропина (ХГ) и прогестерона (особенно при многоплодии или пузырном заносе). Прогрессирование рвоты ведет к обезвоживанию, голоданию и гипокалиемии. Критерием выраженной дегидратации служит гематокрит более 40%. В моче резко положительна реакция на ацетон.
Слюнотечение (Ptyalismus) Может сопровождать рвоту или протекать изолированно. Потеря жидкости со слюной достигает 1 литра в сутки, что усугубляет обезвоживание и приводит к мацерации кожи лица.
Принципы терапии и показания к прерыванию
Лечение тяжелых токсикозов требует госпитализации, строгого лечебно-охранительного режима (размещение в отдельной палате для исключения провокации рвоты) и комплексной инфузионной терапии. Объем инфузии составляет 1–3 л/сут, из которых не менее 30–35% отводится на парентеральное питание (декстроза с небольшими дозами инсулина, аминокислоты, жировые эмульсии).
Если терапия чрезмерной рвоты неэффективна, беременность приходится экстренно прерывать. Критерии для прерывания:
- Отсутствие эффекта от лечения в течение 3 дней.
- Непрекращающаяся рвота и нарастающее снижение массы тела.
- Прогрессирующая кетонурия на протяжении 3–4 дней.
- Выраженная тахикардия и нарушения функций ЦНС (апатия, бред, эйфория).
- Билирубинемия 40–80 мкмоль/л (уровень 100 мкмоль/л считается критическим) и желтушное окрашивание склер и кожи.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Каковы диагностические критерии тяжелой степени преэклампсии?
Диагностические критерии тяжелой преэклампсии включают выраженные клинические и лабораторные изменения.
| Показатель | Критерий тяжелой преэклампсии |
|---|---|
| Артериальное давление | Систолическое ≥160 мм рт.ст. или диастолическое ≥110 мм рт.ст. |
| Олигурия | <500 мл/сут (<30 мл/ч) |
| Боли | В эпигастрии или правом верхнем квадранте (+) |
| Функция печени | Повышение АЛТ и АСТ |
| Тромбоциты | <100×10⁹/л |
Также могут присутствовать неврологические и диспепсические симптомы, отек легких, цианоз, генерализованные отеки, гемолиз, повышение креатинина, HELLP-синдром, задержка роста или антенатальная гибель плода.
Какие препараты применяются для гипотензивной терапии при преэклампсии?
Для гипотензивной терапии при преэклампсии применяются антигипертензивные препараты с учетом их влияния на плод.
- Нифедипин — препарат пролонгированного действия.
- Амлодипин — может добавляться к терапии перорально.
- Метилдопа — может добавляться к терапии перорально; в послеродовом периоде не рекомендуется из-за повышения риска послеродовой депрессии.
Также применяются антагонисты ионов кальция, стимуляторы адренергических рецепторов, вазодилататоры, калийсберегающие диуретики и спазмолитики.
В чем заключается магнезиальная терапия при преэклампсии и эклампсии?
Магнезиальная терапия заключается во внутривенном введении магния сульфата и является первой линией для профилактики и лечения судорог.
- Нагрузочная доза — 4–6 г (20 мл 25% раствора) вводится за 10–15 минут.
- Дополнительная доза — 2 г за 3–5 минут при отсутствии эффекта.
- Поддерживающая инфузия — 1–3 г/ч через инфузомат.
Инфузию продолжают не менее 24 часов во время и после родоразрешения; в отдельных источниках указано продолжение в течение 24–48 часов после родоразрешения или последнего приступа эклампсии. В процессе терапии обязателен мониторинг диуреза (не менее 30 мл/ч), частоты дыхания, сатурации кислорода и сухожильных рефлексов.
Какие осложнения со стороны плода характерны для преэклампсии?
Для преэклампсии характерны осложнения, связанные с ухудшением маточно-плацентарного кровотока и плацентарной недостаточностью.
- Задержка роста плода — развивается вследствие ухудшения маточно-плацентарного кровотока.
- Плацентарная недостаточность — связана с нарушением маточно-плацентарного кровотока.
- Хроническая гипоксия плода — может развиваться при осложненном течении беременности, включая преэклампсию.
- Антенатальная гибель плода — указана среди признаков тяжелой преэклампсии.
- Преждевременные роды — преэклампсия является частой причиной индуцированных преждевременных родов.
- При ранней преэклампсии повышен риск задержки роста плода II–III степени и асфиксии новорожденного.
Для быстрого запоминания HELLP-синдрома используйте саму аббревиатуру: Hemolysis (гемолиз), Elevated Liver enzymes (рост ферментов печени), Low Platelet count (снижение тромбоцитов).
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главное отличие преэклампсии от ранних токсикозов?
Преэклампсия развивается во второй половине беременности (после 20-й недели), в родах или послеродовом периоде, тогда как ранние токсикозы (рвота, слюнотечение) характерны для первой половины гестации.
Какие симптомы входят в классическую триаду преэклампсии?
Классическая триада включает артериальную гипертензию, протеинурию (появление белка в моче) и отеки.
Как отличить острый жировой гепатоз от HELLP-синдрома по анализам?
При жировом гепатозе наблюдается выраженная гипопротеинемия и гипофибриногенемия, но нет сильной тромбоцитопении, а трансаминазы растут незначительно. Для HELLP-синдрома, напротив, характерно резкое падение тромбоцитов и значительный рост печеночных ферментов.
При каком уровне гематокрита диагностируют выраженное обезвоживание при рвоте беременных?
Критерием выраженного обезвоживания и сгущения крови считается повышение уровня гематокрита более 40%.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез водянки беременных и механизмы формирования отеков
- Эклампсия: клиника судорожного приступа и неотложная помощь
- Инфузионная терапия при токсикозах: расчет объемов и выбор препаратов
- Редкие формы токсикозов: дермопатия, тетания и остеомаляция беременных
- Влияние аномально высокого уровня ХГЧ на тяжесть токсикоза
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Преэклампсия» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.