Классическая триада и оценка давления
Диагноз устанавливается при наличии трех ключевых признаков: повышения давления, белка в моче и отечного синдрома.
Для точной оценки степени гипертензии вычисляют среднее АД по формуле: диастолическое давление плюс 1/3 разницы между систолическим и диастолическим. В норме этот показатель составляет 90–100 мм рт. ст. Золотой стандарт диагностики — суточное мониторирование АД. По доле времени, когда давление повышено, выделяют:
- Лабильную гипертензию (повышение менее 25% времени).
- Стабильную (25–50% времени).
- Тяжелую (более 50% времени).
Лабораторный и инструментальный мониторинг
Оценка состояния беременной требует комплексного подхода. Белок в моче первично определяют тест-полосками, но для точного диагноза необходим количественный анализ суточной порции мочи.
Обязательный минимум исследований включает:
- Общий и биохимический анализы крови, мазки периферической крови, коагулограмму.
- Оценку диуреза и концентрационной функции почек.
- Контроль сатурации, пульса и дыхания.
- Осмотр глазного дна.
- УЗИ с допплерометрией кровотока в системе «мать–плацента–плод».
При раннем начале заболевания (до 20-й недели) или отягощенном акушерском анамнезе дополнительно исследуют кровь на врожденные дефекты гемостаза.
HELLP-синдром: кардинальные признаки
Это стремительное осложнение, сопровождающееся высокой материнской и перинатальной смертностью. На начальных этапах маскируется под тошноту и нечеткие боли в животе. Диагноз подтверждается при наличии триады:
- Гемолиз: внутрисосудистое разрушение эритроцитов, появление шизоцитов (> 0,27%), рост непрямого билирубина (> 12 г/л) и лактатдегидрогеназы (> 600 МЕ/л). Высвобождение фосфолипидов запускает острый ДВС-синдром.
- Поражение печени: рост АЛТ и АСТ (> 70 МЕ/л). Из-за отложения фибрина и дистрофии гепатоцитов растягивается глиссонова капсула, что вызывает характерные боли в правом подреберье и эпигастрии.
- Тромбоцитопения: истощение пула тромбоцитов (снижение < 100×10⁹/л) из-за образования микротромбов.
Дифференциальная диагностика
Симптомы преэклампсии и ее осложнений часто маскируются под другие патологии. Саму преэклампсию необходимо отличать от синдрома артериальной гипертензии и первичных заболеваний почек, печени или ЦНС.
Эклампсию (судорожную форму) дифференцируют с эпилепсией, инфекциями (менингит, энцефалит), сосудистыми катастрофами (инсульты, тромбозы вен мозга, аневризмы) и метаболическими нарушениями.
Особенно сложна диагностика HELLP-синдрома. Из-за болей в животе и рвоты его можно ошибочно принять за острый аппендицит, холецистит, панкреатит, гастроэнтерит, вирусный гепатит или острый жировый гепатоз беременных.
Принципы ведения и госпитализация
Полностью вылечить тяжелую преэклампсию до родоразрешения невозможно. Главная цель — не допустить эклампсии и, при раннем начале, пролонгировать беременность до 32–34 недель.
Всем пациенткам назначают магния сульфат (от 12 до 25 г/сут в зависимости от тяжести), антигипертензивные средства, инфузионную терапию и антикоагулянты. Для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода применяют глюкокортикоиды. Немедикаментозный режим включает белковую диету, ограничение соли (≤4 г/сут) и bed rest (дневной отдых в постели до 2–3 часов).
Пациентки с преэклампсией госпитализируются в родильный дом. При тяжелых формах показан перевод в реанимацию стационара III уровня. Транспортировка абсолютно противопоказана при развитии кровотечения.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие конкретно препараты применяются для антигипертензивной терапии при преэклампсии?
Для антигипертензивной терапии при преэклампсии применяются препараты нескольких фармакологических групп.
- Нифедипин — препарат выбора с замедленным (пролонгированным) высвобождением.
- Метилдопа — применяется перорально, однако имеет ограничения в послеродовом периоде из-за риска развития депрессии.
- Амлодипин — может добавляться к терапии при необходимости.
При умеренной преэклампсии возможна монотерапия, тогда как при тяжелых формах назначается комплексная терапия из 2–3 препаратов с обязательным учетом их безопасности для плода.
Каковы абсолютные показания к экстренному родоразрешению при тяжелой преэклампсии?
К показаниям к экстренному родоразрешению относятся эклампсия и ее осложнения (кровоизлияние или отек мозга, отек легких, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), отсутствие эффекта от лечения тяжелой или критической преэклампсии, олигурия (менее 30 мл за 2 ч), острая гипоксия плода, задержка роста плода III степени в сочетании с маловодием, а также преждевременное излитие околоплодных вод. При неэффективности терапии или наличии осложнений показано экстренное родоразрешение; начавшаяся родовая деятельность относится к показаниям при неэффективности терапии и/или осложнениях.
Какие патологические изменения на глазном дне выявляются при преэклампсии?
При гипертензивных расстройствах на глазном дне выявляются признаки гипертонической ретинопатии различной степени тяжести.
- Кровоизлияния в сетчатку и микроаневризмы.
- Твердые экссудаты и «ватные» экссудаты.
- Папиллоэдема (отек диска зрительного нерва) и/или отек макулы.
Данные патологические изменения коррелируют с плохим прогнозом и имеют высокую прогностическую значимость для оценки тяжести состояния пациентки.
Какие клинические и лабораторные критерии указывают на тяжелую степень преэклампсии?
Тяжелая степень преэклампсии диагностируется на основании ряда специфических клинических и лабораторных критериев.
| Критерий | Значение при тяжелой преэклампсии |
|---|---|
| Артериальное давление | Систолическое ≥160 мм рт.ст. или диастолическое ≥110 мм рт.ст. |
| Олигурия | <500 мл/сут (<30 мл/ч) |
| Тромбоцитопения | <100×10⁹/л |
| Функция печени | Повышение АЛТ и АСТ |
| Клинические симптомы | Боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте, головная боль, нарушения зрения |
Также на тяжелую форму указывают наличие гемолиза, повышение уровня креатинина, развитие HELLP-синдрома, отек легких, цианоз и антенатальная гибель плода.
Какова схема введения (нагрузочная и поддерживающая дозы) магния сульфата при преэклампсии?
Схема магнезиальной терапии включает внутривенное введение нагрузочной и поддерживающей дозы магния сульфата.
- Нагрузочная доза: 4–6 г внутривенно за 15–20 минут. При отсутствии эффекта возможно дополнительное введение 2 г за 3–5 минут.
- Поддерживающая инфузия: 1–2 г/ч внутривенно через инфузомат.
- Продолжительность: введение продолжают не менее 24–48 часов после родоразрешения или последнего приступа эклампсии.
Для запоминания классической триады преэклампсии используйте аббревиатуру ОПА: Отеки, Протеинурия, Артериальная гипертензия.
Вопросы с занятий и экзамена
Как выявить скрытые отеки у беременной?
Скрытые отеки диагностируются при патологической прибавке массы тела — более 300 граммов за одну неделю.
В чем опасность субкапсулярной гематомы печени при HELLP-синдроме?
Гематома может разорваться при малейшем механическом воздействии (например, при повышении внутрибрюшного давления в родах или применении приема Кристеллера), что приведет к массивному внутрибрюшному кровотечению.
Как диагностируется бессудорожная форма эклампсии?
Это сложный для диагностики вариант. Он устанавливается, если у пациентки с симптомами преэклампсии развивается коматозное состояние без предшествующих специфических судорог.
Каковы основные причины материнской смертности при преэклампсии?
К летальному исходу чаще всего приводят тяжелые поражения головного мозга (отек, кровоизлияние, ишемия), острая почечно-печеночная недостаточность, сепсис и массивные коагулопатические послеродовые кровотечения.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез развития ДВС-синдрома на фоне внутрисосудистого гемолиза
- Дифференциальная диагностика эклампсии и сосудистых катастроф головного мозга
- Клиническая фармакология магния сульфата в акушерской практике
- Тяжелые неврологические проявления и показания к КТ/МРТ головного мозга
- Организация разгрузочных дней при патологической прибавке массы тела
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Диагностика и мониторинг преэклампсии» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.