Виллизиев круг: анатомия, варианты и клиническое значение при инсульте

1. Составляющие артерии

• Передние: две ПМА + ПСА.
• Боковые: две внутренние сонные артерии (ВСА).
• Соединительные: две ЗСА между ВСА и ЗМА.
• Задние: две ЗМА + базилярная артерия.
• Передняя часть — бассейн ВСА, задняя — вертебробазилярная система.

2. Источник кровоснабжения мозга

• Передний бассейн (внутренние сонные артерии, ~75 %): ПМА, СМА, передняя ворсинчатая, глазничная.
• Задний бассейн (позвоночные + базилярная, ~25 %): ЗМА, мозжечковые (ЗНМА, ПНМА, ВМА), ветви ствола мозга.
• Круг обеспечивает потенциальный «мост» между бассейнами.

3. Передняя мозговая артерия (ПМА)

• Отходит от ВСА, идёт медиально к срединной щели мозга.
• Сегменты: A1 (от ВСА до ПСА), A2 (после ПСА, перед коленом мозолистого тела), A3, A4, A5.
• A1 даёт ветви — лентикулостриальные (возвратная артерия Гейбнера), базальные ганглии, передняя часть хиазмы.
• Кровоснабжение: медиальная поверхность лобной и теменной долей, поясная извилина, передняя часть мозолистого тела.

4. Средняя мозговая артерия (СМА)

• Самая крупная конечная ветвь ВСА.
• Сегменты: M1 (горизонтальный, до бифуркации), M2 (в сильвиевой щели), M3, M4.
• M1 даёт лентикулостриальные ветви к базальным ганглиям и внутренней капсуле.
• Кровоснабжение: латеральная поверхность лобной, теменной, височной долей, островок, латеральное ядро чечевицеобразное, хвостатое, внутренняя капсула.

5. Задняя мозговая артерия (ЗМА)

• Отходит от базилярной артерии (в 70–80 %); в 10–20 % случаев — от ЗСА (fetal PCA).
• Сегменты: P1 (до ЗСА), P2 (от ЗСА огибает ножку мозга), P3 (в бороздке между затылочной и височной), P4.
• Ветви к таламусу (парамедианные, таламоперфорантные, таламогеникулятные).
• Кровоснабжение: затылочная доля, медиальная поверхность височной доли, таламус, средний мозг, сплетение сосудистое бокового желудочка.

6. Соединительные артерии

ПСА

• Короткая (≤ 4 мм), соединяет две ПМА.
• Отдаёт мелкие ветви к гипоталамусу, зрительному перекресту.
• Наиболее частая локализация аневризм (30–35 % интракраниальных).

ЗСА

• Соединяет ВСА и ЗМА.
• Близко проходит к III черепному нерву — аневризма ЗСА → паралич n. oculomotorius.
• Ветви к таламусу, ножке мозга.

7. Варианты и аномалии

• Полный классический круг — лишь у 20–50 % людей.
• Гипоплазия/агенезия A1 сегмента ПМА — 10 %.
• Гипоплазия ЗСА — до 30 %.
• Фетальная ЗМА (отходит от ЗСА, а не базилярной) — 10–20 %.
• Азигос ПМА (общий ствол обеих ПМА) — редко.
• Трифуркация ВСА (ПМА + СМА + ЗМА из одной ВСА).
• Значение: определяет коллатерализацию при окклюзии и зоны инсультов при недостаточности.

8. Клинические синдромы при окклюзии

9. Коллатеральное кровообращение

• Через Виллизиев круг — основной путь при окклюзии ВСА или базилярной.
• Экстра-/интракраниальные анастомозы: офтальмическая артерия (перетекание из наружной сонной при окклюзии ВСА), лептоменингеальные анастомозы между СМА/ПМА/ЗМА.
• Эффективность зависит от полноты круга и скорости развития окклюзии (острая — хуже, хроническая — успевают сформироваться коллатерали).

10. Аневризмы

• 80–90 % интракраниальных аневризм — в Виллизиевом круге и его ветвях.
• Локализации: ПСА (30–35 %), ЗСА (30 %), бифуркация СМА (20 %), базилярная верхушка (10 %).
• Разрыв — субарахноидальное кровоизлияние (САК) с сильнейшей головной болью, ригидностью, нарушением сознания.
• Диагностика: КТ (чувствительность 95 % в первые 6 ч), КТ-ангиография, ЛП при отрицательной КТ.
• Лечение: клипирование или эндоваскулярная эмболизация (coiling); выбор метода по локализации и анатомии.

11. Визуализация

• КТ-ангиография (КТА) — быстрый метод, хорошая детализация, стандарт при подозрении на окклюзию/аневризму.
• МР-ангиография (МРА, TOF) — без контраста, пригодна для планового скрининга.
• Цифровая субтракционная ангиография (DSA) — золотой стандарт для деталировки и одновременного лечения.
• ТКДГ — оценка кровотока в реальном времени, спазм после САК.

12. Хирургические и эндоваскулярные вмешательства

• Клипирование аневризм — открытая нейрохирургия.
• Эндоваскулярная эмболизация (coiling) с/без стента или flow-diverter.
• Каротидная эндартерэктомия — при стенозе > 70 % (симптомный) или > 60 % (асимптомный у мужчин).
• Каротидное стентирование — альтернатива эндартерэктомии.
• Тромбэкстракция при ОНМК в бассейне М1/ВСА — окно 6 ч (до 24 ч с перфузионной визуализацией).

13. FAQ

Почему Виллизиев круг часто «неполный»?
Эмбриональное развитие вариабельно: гипоплазии и асимметрии — норма. Клинически значимо лишь тогда, когда нужна коллатерализация — при окклюзиях или оперативных вмешательствах.

Почему аневризмы ПСА встречаются чаще?
В месте бифуркации и изгиба потока возникает турбулентность и гемодинамическая нагрузка на стенку. ПСА короткая и испытывает наибольшее давление.

Что такое «синдром верхушки базилярной»?
Окклюзия дистальной базилярной и обеих P1-сегментов ЗМА — билатеральный таламический и затылочный инфаркт: нарушения сознания, зрачковые дефекты, слепота, галлюцинации.

Как выявить фетальную ЗМА и почему это важно?
ЗМА происходит от ЗСА при гипоплазии P1; при окклюзии ВСА — ЗМА тоже страдает. Важно при планировании каротидной хирургии.

Что такое HINTS-тест?
Head impulse, Nystagmus type, Test of Skew — у пациентов с острым головокружением: позволяет выявить заднециркуляторный инсульт при нормальном КТ; чувствительность выше ранней МРТ.

Смотрите также: Инсульт · САК · Аорта · Ликвор · Каталог анатомии