Содержание · 12 разделов
- 1. Общая схема
- 2. Корешки и стволы
- 3. Отделы и пучки
- 4. Ветви надключичной части
- 5. Ветви подключичной части
- 6. Терминальные нервы и иннервация
- 7. Паралич Эрба-Дюшенна (верхний тип)
- 8. Паралич Клюмпке (нижний тип)
- 9. Отдельные нейропатии
- 10. Длинный грудной нерв и крыловидная лопатка
- 11. Диагностика и визуализация
- 12. FAQ
В двух словах. Плечевое сплетение (plexus brachialis) — крупнейшее сплетение верхней конечности из передних ветвей C5-T1. Схема «корешки → стволы → отделы → пучки → ветви»: 3 ствола (верхний C5-C6, средний C7, нижний C8-T1), 2 отдела (передний и задний) в каждом стволе, 3 пучка (латеральный, медиальный, задний), основные нервы (мышечно-кожный, подмышечный, лучевой, срединный, локтевой). Клинически: паралич Эрба-Дюшенна (C5-C6, «рука официанта»), паралич Клюмпке (C8-T1, «когтистая лапа»), синдром Горнера при вовлечении симпатики T1. Мнемоника для пучков: «Real Texans Drink Cold Beer» (Roots-Trunks-Divisions-Cords-Branches).
1. Общая схема
- Источник — передние ветви спинномозговых нервов C5-T1.
- Выходит через пространство между передней и средней лестничными мышцами (межлестничный промежуток).
- Проходит над I ребром и подключичной артерией, затем в подмышечную ямку.
- Состоит из 5 уровней: корешки → стволы → передние/задние отделы → пучки → терминальные ветви.
2. Корешки и стволы
| Ствол | Корешки |
|---|---|
| Верхний (truncus superior) | C5 + C6 |
| Средний (truncus medius) | C7 |
| Нижний (truncus inferior) | C8 + T1 |
3. Отделы и пучки
- Каждый ствол делится на передний и задний отделы.
- Передние отделы верхнего и среднего → латеральный пучок (lateral cord).
- Передний отдел нижнего → медиальный пучок (medial cord).
- Задние отделы всех трёх → задний пучок (posterior cord).
- Пучки расположены вокруг подмышечной артерии: латеральный — латерально, медиальный — медиально, задний — сзади.
4. Ветви надключичной части
- Дорзальный лопаточный нерв (C5) — m. levator scapulae, ромбовидные.
- Длинный грудной нерв (C5-C7) — m. serratus anterior; его повреждение → «крыловидная лопатка».
- Нерв к подключичной мышце (C5-C6).
- Надлопаточный нерв (C5-C6, из верхнего ствола) — m. supraspinatus, infraspinatus (ротаторная манжета).
5. Ветви подключичной части
Латеральный пучок
- Латеральный грудной нерв (C5-C7) — m. pectoralis major.
- Мышечно-кожный нерв (C5-C7) — m. biceps, coracobrachialis, brachialis; чувствительность латеральной поверхности предплечья.
- Латеральный корешок срединного нерва.
Медиальный пучок
- Медиальный грудной нерв (C8-T1) — m. pectoralis minor + часть major.
- Медиальный кожный нерв плеча (T1).
- Медиальный кожный нерв предплечья (C8-T1).
- Медиальный корешок срединного нерва.
- Локтевой нерв (C8-T1).
Задний пучок
- Верхний подлопаточный нерв (C5-C6) — m. subscapularis.
- Грудо-спинной нерв (C6-C8) — m. latissimus dorsi.
- Нижний подлопаточный нерв (C5-C6) — m. subscapularis + m. teres major.
- Подмышечный (axillary) нерв (C5-C6) — m. deltoideus, m. teres minor; чувствительность над дельтой.
- Лучевой (radial) нерв (C5-T1) — все разгибатели плеча и предплечья, часть чувствительности тыла кисти.
6. Терминальные нервы и иннервация
| Нерв | Сегменты | Моторика | Чувствительность |
|---|---|---|---|
| Мышечно-кожный | C5-C7 | Сгибатели плеча (бицепс, brachialis) | Латеральная поверхность предплечья |
| Подмышечный | C5-C6 | Дельтовидная, teres minor | Над дельтой («погон») |
| Лучевой | C5-T1 | Трицепс, разгибатели запястья и пальцев | Задняя поверхность плеча/предплечья, тыл кисти (I-III пальцы частично) |
| Срединный | C6-T1 | Большинство сгибателей предплечья, pronator, тенар | Ладонная поверхность I-III и половина IV пальца |
| Локтевой | C8-T1 | Межкостные, мышцы гипотенара, часть flexor carpi ulnaris и flexor digitorum profundus | V и половина IV пальца, медиальный край кисти |
7. Паралич Эрба-Дюшенна (верхний тип)
- Поражение C5-C6 (верхний ствол).
- Причина: родовая травма (тракция головы новорождённого вниз), мотоциклетная авария (плечо вверх, голова в сторону).
- Выпадение функций: отведение плеча (дельтовидная), наружная ротация (надостная, infraspinatus), сгибание предплечья (бицепс, brachialis), супинация.
- Положение «рука официанта, ждущего чаевых»: плечо приведено и внутренне ротировано, предплечье разогнуто и пронировано.
- Чувствительность — нарушена на латеральной поверхности плеча и предплечья.
8. Паралич Клюмпке (нижний тип)
- Поражение C8-T1 (нижний ствол).
- Причина: родовая травма (тракция за верхнюю конечность вверх), ущемление опухолью Панкоста (верхушка лёгкого), добавочным шейным ребром.
- Выпадение: мелкие мышцы кисти (интерkostальные, тенар, гипотенар), длинные сгибатели пальцев.
- Положение «когтистая лапа» (сочетание паралича локтевого и частично срединного).
- Чувствительность — нарушена на медиальной поверхности предплечья и кисти.
- При вовлечении симпатики T1 — синдром Горнера (миоз, птоз, ангидроз, энофтальм).
9. Отдельные нейропатии
- Лучевой нерв — «Saturday night palsy» (сдавление в спиральной борозде плеча): «висячая кисть» (drop wrist), невозможность разгибания кисти и пальцев.
- Срединный нерв — синдром запястного канала: онемение и боль в I-III пальцах, ночные пробуждения, положительные тесты Фалена и Тинеля; атрофия тенара.
- Локтевой нерв — кубитальный тоннель (в локтевой борозде): онемение V и половины IV пальцев, «когтистая лапа», слабость приведения I пальца (тест Фромана).
- Мышечно-кожный нерв — редко изолированно; слабость сгибания предплечья, ↓ бицепс-рефлекса.
- Подмышечный нерв — при вывихе плеча или переломе хирургической шейки плеча; слабость отведения, анестезия над дельтой.
10. Длинный грудной нерв и крыловидная лопатка
- Повреждение — при мастэктомии с аксиллярной диссекцией, тяжёлых нагрузках, травмах.
- Слабость m. serratus anterior → лопатка отходит от грудной клетки при давлении рукой о стену.
- Дополнительно — слабость подъёма руки выше горизонтали.
- Часто восстанавливается в течение 6–12 мес.
11. Диагностика и визуализация
- Клинический осмотр — оценка мышечной силы (MRC 0-5), чувствительности, рефлексов.
- ЭНМГ + игольчатая ЭМГ — локализация поражения, дифференциация пре- и постганглионарных повреждений (важно для хирургического лечения).
- МРТ плечевого сплетения — наиболее информативна; КТ-миелография при необходимости оценки корешков.
- Rg грудной клетки — добавочное шейное ребро, опухоль Панкоста.
- УЗИ — оценка поверхностных структур, компрессии.
12. FAQ
Почему при параличе Эрба-Дюшенна «рука официанта»?
Выпадают отводящие и наружно-ротирующие мышцы (дельтовидная, надостная, infraspinatus), а также сгибатели предплечья (бицепс) и супинаторы. Сохранены антагонисты — приводящие, внутренне-ротирующие, pronator — поэтому рука висит в характерном положении.
Что такое преганглионарное и постганглионарное повреждение?
Преганглионарное — отрыв корешка от спинного мозга (авульсия); регенерация невозможна, требуется нейротизация с использованием другого нерва-донора. Постганглионарное — повреждение ствола/пучка дистальнее ганглия; возможна регенерация или шов.
Почему при опухоли Панкоста развивается синдром Горнера?
Опухоль верхушки лёгкого сдавливает нижний ствол плечевого сплетения (C8-T1) и рядом расположенные симпатические волокна, идущие к верхнему шейному ганглию. Триада Горнера — миоз, птоз, ангидроз.
Как быстро запомнить пучки и их положение?
Мнемоника: «Real Texans Drink Cold Beer» — Roots, Trunks, Divisions, Cords, Branches. Пучки вокруг подмышечной артерии — латеральный, медиальный, задний (соответственно положению относительно артерии).
Какое лечение при травматическом плексите?
Консервативно: физиотерапия, ортезы, нейропротекция (витамины B). Хирургически: нейролиз, шов, трансплантация нерва, нейротизация (Oberlin — ветвь локтевого → мышечно-кожный для восстановления сгибания локтя), в отдалённых периодах — мышечные пересадки.
Смотрите также: Мышцы верхней конечности · Синдром запястного канала · Синдром Горнера · Опухоль Панкоста · Каталог анатомии