Коронарные артерии: анатомия, варианты доминантности и клиническое значение

1. Общая анатомия

• Коронарные артерии отходят от аортальных синусов Вальсальвы.
• Правая коронарная (RCA) — из правого синуса.
• Левая коронарная (LCA) — из левого синуса; короткий ствол (LM, left main) 5–10 мм.
• Некоронарный синус (задний) ветвей не даёт.
• Коронарный кровоток в миокарде ЛЖ происходит преимущественно в диастолу.
• Миокард извлекает 75–80 % O₂ даже в покое — увеличение доставки возможно только через коронарную вазодилатацию.

2. Правая коронарная артерия (RCA)

• Проходит в правой АВ-борозде.
• Ветви:
• — Конусная артерия (к конусу лёгочного ствола; в 50 % — отдельное устье).
• — Артерия синусового узла (60 %) или из LCx (40 %).
• — Острая маргинальная артерия — к правому желудочку.
• — Задняя нисходящая артерия (PDA) — при правом доминантном типе.
• — Задне-латеральная ветвь к ЛЖ (при правом доминантном типе).
• — Артерия АВ-узла — в 90 % из RCA (через crux cordis).
• Снабжает: правый желудочек, правое предсердие, заднюю треть межжелудочковой перегородки, синусовый (60 %) и АВ-узел (90 %).

3. Левая коронарная артерия (LCA)

Ствол (LM)

• Короткий (5–10 мм), от левого синуса до бифуркации.
• Иногда трифуркация с промежуточной ветвью (ramus intermedius).
• Значимый стеноз LM > 50 % — показание к АКШ (или стентированию в специальных случаях).

Передняя нисходящая артерия (LAD)

• В передней межжелудочковой борозде от LM до верхушки (иногда огибает её и переходит на заднюю часть).
• Ветви:
• — Диагональные артерии (D1, D2) — передне-латеральная стенка ЛЖ.
• — Септальные ветви (S1 — крупная) — передние 2/3 межжелудочковой перегородки + пучок Гиса и его ножки.
• Снабжает: передняя стенка ЛЖ, передние 2/3 перегородки, верхушка, частично боковая стенка ЛЖ.
• «Артерия внезапной смерти» — проксимальная окклюзия LAD перед септальными ветвями.

Огибающая артерия (LCx)

• В левой АВ-борозде.
• Ветви:
• — Тупые маргинальные (OM1, OM2) — боковая стенка ЛЖ.
• — Ветвь синусового узла (40 %).
• — При левом доминантном типе (7 %) — PDA + задне-латеральные ветви.
• Снабжает: боковую стенку ЛЖ, левое предсердие, при левом доминантном типе — задне-нижнюю часть ЛЖ.

4. Типы коронарного кровоснабжения

• Правый доминантный (85 %): PDA и задне-латеральная ветвь из RCA.
• Левый доминантный (7–8 %): PDA из LCx.
• Кодоминантный (7–8 %): PDA из RCA, задне-латеральная ветвь из LCx.
• Определяется по тому, какая артерия снабжает нижне-заднюю стенку ЛЖ.

5. Коронарные вены

• Большая вена сердца — вдоль LAD → коронарный синус.
• Средняя вена сердца — в задней межжелудочковой борозде.
• Малая вена сердца — с RCA.
• Передние вены сердца — непосредственно в правое предсердие.
• Тебезиевы вены — напрямую в полости сердца (физиологический шунт).
• Коронарный синус открывается в правое предсердие (между НПВ и АВ-отверстием).

6. Зоны кровоснабжения — ЭКГ-ассоциации

7. Физиология коронарного кровотока

• Покоящийся кровоток 250 мл/мин (5 % СВ).
• В миокарде ЛЖ — почти исключительно диастолический (из-за высокого систолического давления).
• Миокард ПЖ — систоло-диастолический.
• Коронарный резерв — способность увеличить кровоток в 4–5 раз при нагрузке.
• Метаболическая регуляция: аденозин (основной), NO, СО₂, H⁺.
• Нейрогенная: симпатическая — β2-вазодилатация; парасимпатическая — слабая.

8. Атеросклероз и ИБС

• Предпочтительные места бляшек — проксимальные сегменты: LAD до первой диагональной, LCx до первой OM, проксимальная RCA.
• Стеноз становится гемодинамически значимым при > 70 % (симптомная стенокардия) и > 50 % для LM.
• Фракционный резерв кровотока (FFR) < 0,80 — показание к реваскуляризации.
• iFR (instantaneous wave-free ratio) < 0,89 — альтернатива FFR без аденозина.

9. Аномалии коронарных артерий

• Высокое отхождение, отдельные устья конусной артерии.
• Отхождение от противоположного синуса (LCA из правого синуса, RCA из левого).
• Межартериальный ход («interarterial course») — LCA между аортой и лёгочным стволом — риск внезапной смерти у молодых спортсменов.
• ALCAPA (отхождение LCA от лёгочного ствола) — тяжёлая детская форма.
• Миокардиальные «мышечные мостики» — туннельное прохождение артерии в миокарде; часто безсимптомно, иногда ишемия.
• Коронарные фистулы — сообщение с камерой сердца или лёгочной артерией.

10. Методы визуализации

• Коронарография — инвазивный золотой стандарт; доступ лучевой или бедренный.
• КТ-ангиография (CTCA) — неинвазивная оценка, высокое негативное предсказательное значение.
• Внутрикоронарное УЗИ (IVUS), оптическая когерентная томография (OCT) — оценка бляшки, оптимизация стентирования.
• Фракционный резерв (FFR), iFR — функциональная оценка стеноза.
• МРТ сердца с контрастом — поздние накопления (инфарктные рубцы), жизнеспособность миокарда.

11. Реваскуляризация

• ЧКВ (стентирование) — большинство ИБС; при стенозе LM, трёхсосудистом с низким SYNTAX — сравнимо с АКШ.
• АКШ (коронарное шунтирование) — трёх-сосудистое, LM, пациенты с СД + много сосудов, низкая ФВ.
• Шунты: левая внутренняя грудная артерия (LIMA) к LAD — лучший долговременный результат; правая внутренняя грудная, лучевая, подкожная вена.

12. FAQ

Почему LAD называют «widow maker»?
Проксимальная окклюзия LAD приводит к обширному инфаркту передней стенки и перегородки, часто с кардиогенным шоком и высокой смертностью.

Как определить тип доминантности по коронарографии?
По источнику PDA: если из RCA — правый тип, из LCx — левый, если обе участвуют — кодоминантный.

Что такое SYNTAX-score?
Оценка сложности коронарного поражения. < 22 — ЧКВ предпочтительно; 23–32 — выбор индивидуальный; > 32 — АКШ лучше.

Почему правый желудочек реже страдает от инфаркта?
Меньшая мышечная масса, систоло-диастолический кровоток, больше коллатералей. Инфаркт ПЖ — чаще при проксимальной окклюзии RCA.

Что такое феномен «slow-flow/no-reflow»?
Нарушение микроциркуляции после успешного открытия артерии (стентирование): несмотря на проходимость основного ствола — ток контраста замедлен. Причины: дистальная эмболизация, отёк, микротромбоз. Лечение — нитропруссид, адреналин, верапамил интракоронарно.

Смотрите также: Инфаркт миокарда · Стенокардия · ЭКГ · Аорта · Каталог анатомии