Анатомо-биомеханические особенности надколенника
Надколенник (patella) представляет собой сесамовидную кость, которая сочленяется с межмыщелковым углублением бедренной кости. Суставная поверхность углубления полностью конгруэнтна суставной поверхности самой сесамовидной кости.
Особенность строения надколенника заключается в наличии вертикального гребня. Он разделяет суставную поверхность на две неравные части:
- Большую наружную.
- Меньшую внутреннюю, которая является более скошенной.
Стабильность кости обеспечивается разгибательным аппаратом коленного сустава. Сверху структура прочно связана с сухожилием четырехглавой мышцы бедра, а снизу — со связкой надколенника. По бокам кость фиксирована поддерживающими связками, при этом наружные связочные элементы обладают большей прочностью.
Вывихи голени: клиническая картина и сопутствующие травмы
Помимо изолированного смещения надколенника, встречаются тяжелейшие травмы всего коленного сустава — вывихи голени. Это повреждение сопряжено с высоким риском развития шока.
При осмотре пассивные движения крайне ограничены и резко болезненны, однако укорочения длины конечности не наблюдается. Обязательным этапом диагностики является оценка кровообращения и иннервации дистального отдела ноги, так как в 30–40% случаев страдает подколенная артерия.
Повреждения связочного аппарата:
- При значительном смещении голени неизбежно происходит полный разрыв всех связок.
- При ротационном вывихе такое тотальное повреждение возможно.
Важное правило: детализация травм капсульно-связочного аппарата (крестообразных и коллатеральных связок) проводится только после успешного вправления.
Специфика разрушений при разных типах вывиха голени
Характер повреждений напрямую зависит от направления смещения:
- Передний вывих: разрыв передней крестообразной связки (ПКС), повреждение подколенной артерии, возможно частичное повреждение задней крестообразной связки (ЗКС).
- Задний вывих: обязательный разрыв ЗКС, частичная травма ПКС.
- Наружный вывих: страдают ПКС, ЗКС и большеберцовая коллатеральная связка.
- Внутренний вывих: разрываются ПКС, ЗКС, малоберцовая коллатеральная связка, а также травмируется малоберцовый нерв.
Догоспитальная помощь и радиологическая диагностика
На этапе скорой помощи категорически запрещено пытаться самостоятельно исправить деформацию из-за колоссального риска повредить артерию или нерв.
Противошоковые мероприятия включают:
- Адекватное обезболивание.
- Инфузионную терапию.
- Транспортную иммобилизацию — шинирование от ягодичной складки до пальцев стопы.
Госпитализация обязательна. В стационаре выполняется рентгенография в двух стандартных проекциях для уточнения характера вывиха и выявления сопутствующих костных переломов.
Вправление и тактика ведения
Вправление голени осуществляется безотлагательно (во избежание необратимой ишемии) и строго под наркозом.
Техника процедуры:
- Прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе для расслабления четырехглавой мышцы бедра.
- Проводят тракцию (тягу) по оси голени.
- Хирург надавливает на выступающие мыщелки бедра и большеберцовой кости, смещая их к оси конечности.
Противопоказания при манипуляции: угловые движения и давление на подколенную ямку (опасность для сосудисто-нервного пучка). Если после вправления пульс на дистальных артериях отсутствует, показана экстренная ревизия сосудов.
Далее накладывается глубокая гипсовая лонгета, проводится лечение гемартроза. Общий срок иммобилизации достигает 2–2,5 месяцев, частичная нагрузка допускается через 6–8 недель. При развитии посттравматической нестабильности сустава требуется оперативная реконструкция (с предварительным УЗИ, МРТ или артроскопией).
Изолированный вывих головки малоберцовой кости
Редкая патология, возникающая при разрыве проксимального межберцового синдесмоза. Клинически проявляется деформацией и смещением головки кпереди или кзади. При пальпации кость легко вправляется, но тут же смещается обратно; боль усиливается при сжатии берцовых костей.
Лечение исключительно оперативное: головку фиксируют к мыщелку большеберцовой кости чрескостными лавсановыми швами. После накладывают гипс от пальцев до середины бедра на 4 недели. Ходить с опорой разрешают спустя 2 недели после вмешательства.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие виды вывихов надколенника выделяют в зависимости от направления смещения?
В зависимости от направления смещения выделяют боковые, торсионные, вертикальные, а также ряд редких форм вывихов надколенника.
- Боковой вывих — надколенник смещается в латеральную (наружный вывих) или медиальную (внутренний вывих) сторону.
- Торсионный вывих (ротационный) — надколенник поворачивается вокруг вертикальной оси (делится на наружный, внутренний и передний).
- Вертикальный вывих — возникает при полном поперечном разрыве сухожильного растяжения четырехглавой мышцы или связки надколенника.
- Редкие формы — включают верхние, нижние, внутрисуставные и разнонаправленные смещения.
Какие клинические симптомы выявляются при физикальном осмотре пациента с вывихом голени?
При физикальном осмотре пациента с вывихом голени отмечают резкое ограничение и болезненность пассивных движений при отсутствии укорочения конечности.
- Пассивные движения — крайне ограничены и резко болезненны.
- Длина конечности — укорочения нет.
- Сосудисто-нервный статус — обязательно оценивают степень нарушения кровообращения и иннервации дистального отдела конечности, так как вывих голени нередко сопровождается сдавлением и повреждением подколенных сосудов и малоберцового нерва.
- Связочный аппарат — характер повреждений коллатеральных и крестообразных связок уточняют только после вправления вывиха.
Какова тактика консервативного лечения и сроки иммобилизации при изолированном вывихе надколенника?
Тактика консервативного лечения включает закрытое вправление вывиха с последующей фиксацией конечности и разгрузкой сустава.
- Вправление — проводится под наркозом или местной анестезией (при выраженном гемартрозе предварительно выполняют пункцию сустава).
- Иммобилизация — накладывается гипсовая повязка или ортез от нижней трети голени (или голеностопного сустава) до верхней трети бедра (или ягодичной складки). Коленный сустав фиксируется строго в положении разгибания.
- Сроки иммобилизации — составляют от 3 до 4–6 недель.
- Режим — рекомендуется ходьба с дополнительной опорой на костыли, в первые сутки назначается криотерапия и возвышенное положение конечности.
Какие клинические тесты используются для диагностики хронической нестабильности надколенника?
Для оценки нестабильности пателло-феморального сочленения при подозрении на вывих надколенника используются специфические клинические тесты и признаки.
- Тест Фейрбанкса (Fairbanks test).
- Тест Бассета (Bassett's test).
- Симптом предчувствия вывиха — опасение пациента при попытке смещения надколенника кнаружи.
- Проба на предчувствие вывиха при попытке сместить надколенник наружу по отношению к межмыщелковой борозде может быть связана с подвывихом надколенника или натяжением латеральной поддерживающей связки.
- Аномальный угол Q может быть связан с подвывихом надколенника или натяжением латеральной поддерживающей связки.
В настоящее время нет убедительных данных, подтверждающих преимущество использования одного конкретного теста.
Для запоминания техники вправления голени используйте правило трех «Т»: Тазобедренный сустав согнуть (расслабить мышцы), Тяга по оси, Точное давление на мыщелки (без угловых движений).
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли вправлять вывих голени на этапе скорой помощи?
Категорически нет. Попытки самостоятельного устранения деформации на догоспитальном этапе сопряжены с высоким риском необратимого повреждения подколенной артерии и нерва.
Когда нужно обследовать связки колена на предмет разрывов?
Уточнение характера повреждений коллатеральных и крестообразных связок (а также их детализация на МРТ) проводится строго после успешного вправления суставных поверхностей.
В каких случаях после вправления голени нужна экстренная операция?
Экстренное вмешательство требуется, если после возвращения костей в нормальное положение сохраняется ишемия дистальных отделов ноги и отсутствует пульс на артериях (необходима ревизия сосудистого пучка).
Что ещё разобрать по теме
- Роль дисплазии коленного сустава в патогенезе вывихов надколенника.
- Хирургическая реконструкция стабилизирующих структур при тяжелой посттравматической нестабильности.
- Принципы лечения гемартроза после устранения смещения суставных поверхностей.
- Тактика ведения пациентов с сочетанным повреждением малоберцового нерва при травмах голени.
- Расшифровка данных УЗИ и МРТ при планировании плановых операций на связочном аппарате колена.
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Вывихи надколенника» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Весь раздел «Частная травматология взрослых»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.