Анатомо-биомеханические особенности и патогенез
Тазобедренный сустав относится к шаровидным. Конгруэнтность его суставных поверхностей дополняется хрящевым лимбом, который также выступает амортизатором при осевых нагрузках. Важнейшая структура сустава — круглая связка, идущая от дна вертлужной впадины к головке бедра. Внутри неё проходят питающие сосуды.
Любой вывих бедра всегда сопровождается разрывом круглой связки и артерии внутри неё. Дополнительно сосуды шейки бедра ущемляются разорванной капсулой и спазмированными мышцами. Возникает острая ишемия головки бедренной кости. Золотое правило: чем дольше сустав остается невправленным, тем тяжелее сосудистые нарушения и выше риск развития асептического некроза.
Механизмы травмы
Вывихи бедра происходят преимущественно при непрямом воздействии огромной силы (например, при дорожно-транспортных происшествиях).
- Задние вывихи: возникают при резком приведении и внутренней ротации согнутого бедра. Классический пример — удар по колену вдоль оси бедра при согнутом тазобедренном суставе. Головка разрывает заднюю часть капсулы и уходит назад.
- Передние вывихи: случаются при фиксированном отведении ноги в состоянии наружной ротации. По правилу рычага первого рода головка упирается в край вертлужной впадины и вывихивается кпереди.
- Центральный вывих: результат осевой нагрузки при нейтральном положении ноги. Головка проламывает дно вертлужной впадины и проникает в полость таза.
Классификация вывихов бедра
В зависимости от направления смещения головки бедренной кости выделяют две большие группы (передние и задние), которые делятся на четыре основных вида:
- Задневерхний (подвздошный) — встречается чаще всего.
- Задненижний (седалищный).
- Передневерхний (лонный) — наиболее редкий.
- Передненижний (запирательный).
Клиническая картина и диагностика
Пациенты жалуются на невыносимую боль, не могут встать на ногу, активные движения отсутствуют. При попытке пассивных движений определяется специфический симптом «пружинящего сопротивления».
Главный диагностический маркер — вынужденное положение конечности:
- Задние вывихи: нога приведена к средней линии и ротирована кнутри. При подвздошном вывихе бедро слегка согнуто (головка пальпируется в ягодичной области выше линии Розера — Нелатона, есть укорочение ноги). При седалищном — бедро согнуто резко (головка определяется кзади и ниже впадины, легко прощупывается при пассивной ротации).
- Передние вывихи: нога отведена и ротирована кнаружи. При лонном вывихе нога разогнута, головка пальпируется под паховой складкой в виде выбухания. При запирательном — выражено сильное сгибание (по другим данным — разгибание) и максимальная наружная ротация, головка выбухает в зоне запирательного отверстия.
При задних и запирательном вывихах можно пальпаторно определить «пустую» вертлужную впадину. Также на стороне поражения палец глубже погружается в ткани снаружи от бедренной артерии.
Осложнения и лечение
Вывихи часто сопровождаются переломами края вертлужной впадины, шейки или головки бедра. При задних вывихах в 12% случаев повреждается седалищный нерв, поэтому неврологический осмотр обязателен. Передние вывихи опасны сдавлением магистральных сосудов бедра.
Тактика ведения:
- Догоспитальный этап: обезболивание и транспортировка на носилках в положении лежа (иммобилизация валиками, так как наложить стандартную шину из-за деформации сложно).
- Вправление: проводится экстренно под наркозом с миорелаксантами (или спинномозговой анестезией). Самый популярный способ — метод Джанелидзе (пациент лежит на животе, больная нога свисает со стола). Важно: метод Джанелидзе противопоказан при лонном вывихе из-за риска перелома шейки бедра.
- Посттравматический период: скелетное вытяжение, затем ходьба на костылях без опоры на поврежденную ногу, функциональная терапия.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие конкретно магистральные сосуды могут сдавливаться при передних вывихах бедра?
При передних вывихах бедра могут сдавливаться сосуды бедра. Конкретные наименования магистральных сосудов в источниках не уточняются, однако указывается, что это осложнение характерно как для передневерхнего (лонного), так и для передненижнего (запирательного) вывихов. Сдавление приводит к сосудистым нарушениям и ухудшению дистального кровообращения, что клинически проявляется цианозом и ослаблением пульса на артериях стопы.
Какие существуют методы вправления вывиха бедра, кроме метода Джанелидзе?
Помимо способа Джанелидзе, для вправления вывиха бедра применяется способ Кохера (Kocher) и его модификации. Этот метод выполняется в положении больного строго на спине с жесткой фиксацией таза помощником. Вправление задних вывихов по Кохеру включает следующие этапы:
- Первый этап — сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах с мощной тракцией по оси бедра вертикально вверх.
- Второй этап — ротация бедра кнаружи с отклонением голени внутрь.
- Третий этап — осуществляется на фоне непрерывной тракции по оси бедра.
Через какие анатомические ориентиры проходит линия Розера — Нелатона?
Линия Розера — Нелатона проходит через два основных анатомических ориентира: передневерхнюю ость подвздошной кости (крыла подвздошной кости) и седалищный бугор. В норме при сгибании бедра под углом 135° на эту проекционную линию проецируется верхушка большого вертела бедренной кости. При патологиях, таких как подвздошный (задневерхний) вывих бедра или переломовывих, вершина большого вертела смещается и располагается выше данной линии.
Какие клинические симптомы характерны для центрального вывиха бедра?
Для центрального вывиха бедра характерно западение большого вертела. Эта травма всегда сопровождается переломом дна вертлужной впадины, через которое головка бедренной кости смещается внутрь полости таза. Как и при других повреждениях вертлужной впадины, у пациентов доминирует боль в тазобедренном суставе, которая усиливается при осевой нагрузке на бедро и поколачивании по большому вертелу, а также наблюдается нарушение функции сустава.
Как запомнить положение ноги: Задние вывихи — нога «закрыта» (приведена и ротирована внутрь). Передние вывихи — нога «открыта» (отведена и ротирована наружу).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему вправление вывиха бедра является экстренной процедурой?
Из-за разрыва круглой связки и ущемления сосудов шейки бедра развивается острая ишемия головки. Промедление резко повышает риск развития необратимого асептического некроза.
В чем суть метода Джанелидзе?
Это малотравматичный способ вправления, при котором пациент укладывается на живот так, чтобы пострадавшая нога свисала с края стола. Сила тяжести и расслабление мышц облегчают процедуру.
Когда способ Джанелидзе противопоказан?
Он категорически противопоказан при передневерхнем (лонном) вывихе, так как тракция в таком положении может привести к ятрогенному перелому шейки бедра.
Что ещё разобрать по теме
- Техника выполнения метода Джанелидзе и способы Кохера
- Приемы пальпаторного определения пустой вертлужной впадины
- Рентгенологические ориентиры (линия Розера — Нелатона, линия Шентона)
- Центральный вывих бедра и переломы вертлужной впадины
- Алгоритм ведения пациента на скелетном вытяжении после вправления
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Вывихи бедра» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Весь раздел «Частная травматология взрослых»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.