Вывихи акромиального конца ключицы
Повреждения акромиально-ключичного сочленения происходят из-за прямого или непрямого травматического воздействия. Ключевая задача врача — отличить подвывих от полного вывиха, так как от этого кардинально зависит лечебная тактика.
При подвывихе страдает исключительно ключично-акромиальная связка. Пациент испытывает умеренную боль, локальный отек слабо выражен. При движениях лопатки ключица двигается синхронно.
При полном вывихе разрываются сразу две связки: ключично-акромиальная и ключично-клювовидная. Болевой синдром резкий, акромиально-ключичная проба резко положительна. Синхронность движений с лопаткой утрачивается.
Для точной постановки диагноза необходима сравнительная рентгенография обеих ключиц. Рентгенологические критерии полного вывиха:
- Смещение ключицы по высоте превышает половину ее толщины.
- Расстояние от ключицы до клювовидного отростка увеличивается на 5 мм и более (это прямое свидетельство разрыва ключично-клювовидной связки).
Вывихи грудинного конца ключицы
Разрывы грудино-ключичного сочленения встречаются значительно реже, но требуют повышенного внимания. Сустав стабилизируется грудино-ключичной и реберно-ключичной связками. Травма обычно носит непрямой характер (например, при давлении на плечевые суставы во фронтальной плоскости).
Выделяют два основных типа смещения:
- Передний (антестернальный) вывих: ключица уходит вперед и вверх. Визуально определяется выстояние кости, пальпация болезненна.
- Задний (ретростернальный) вывих: ключица смещается назад и вверх, образуя западение в области сочленения.
Задние вывихи крайне опасны. Примерно в 25% случаев они сопровождаются тяжелыми осложнениями из-за давления смещенной кости на структуры грудной клетки. Возможны пневмоторакс, пережатие или разрыв подключичных артерии и вены, а также травма верхней полой вены.
Базовая диагностика включает рентгенографию (тень стернального конца смещена вверх и медиально), однако оптимальным методом для пространственной оценки повреждения является компьютерная томография (КТ).
Принципы лечения и вправления
На догоспитальном этапе достаточно обезболивания анальгетиками и фиксации руки косыночной повязкой.
Закрытое вправление Само вправление свежего вывиха обычно не вызывает трудностей. Под анестезией (местной для акромиального и переднего стернального, общей — для заднего стернального) конечность вытягивают, одновременно надавливая на смещенный конец ключицы. Главная проблема — удержать кость в правильном анатомическом положении после манипуляции.
Консервативное лечение Оправдано только при подвывихах. Применяются повязки, создающие вертикальное давление на ключицу (например, гипсовая торакобрахиальная повязка с винтовым пелотом по Шимбарецкому). Срок иммобилизации — 4–6 недель. В современной практике метод используется редко из-за массы недостатков: высокого риска образования пролежней, частых рецидивов смещения, ограничения экскурсии грудной клетки и крайнего дискомфорта для пациента.
Хирургическое лечение Это метод выбора при полных вывихах.
- При неполном вывихе (подвывихе): может применяться перкутанная трансартикулярная фиксация спицами с последующим ношением мягкой повязки Дезо.
- При полном вывихе: обязательным условием является восстановление разорванной ключично-клювовидной связки (синтетикой или аутотканью). Дополнительно сустав фиксируют спицами.
В современной травматологии активно применяются методы жесткой фиксации, не требующие последующего ношения гипса: имплантация конструкций с «памятью формы» из никелида титана или фиксация специальной крючковидной пластиной.
Трудоспособность после лечения вывиха ключицы полностью восстанавливается в среднем через 7–8 недель.
Коротко: ответы на вопросы по теме
В чем заключается клинический симптом «клавиши» при вывихе акромиального конца ключицы?
Клинический симптом «клавиши» заключается во вправлении (погружении) сместившегося вверх дистального конца ключицы при надавливании на него. При прекращении давления ключица вновь смещается вверх, возвращаясь в исходное патологическое положение. Для выявления симптома пациента поддерживают под локоть и осуществляют давление на выступающий акромиальный конец ключицы. При застарелых вывихах симптом может стать неполным, когда ключица не погружается до конца при надавливании.
Какие степени повреждения акромиально-ключичного сустава выделяют по классификации Rockwood?
По классификации Rockwood выделяют шесть типов повреждения акромиально-ключичного сустава.
- Тип 1 — частичный разрыв или растяжение акромиально-ключичной связки при интактной клювовидно-ключичной.
- Тип 2 — разрыв акромиально-ключичной связки и частичный разрыв или растяжение клювовидно-ключичной.
- Типы 3–6 — характеризуются разрывом как акромиально-ключичной, так и клювовидно-ключичной связок.
- Тип 5 — расстояние между ключицей и клювовидным отростком составляет 200–400% от нормы.
- Тип 6 — субакромиальное или подклювовидное смещение ключицы.
Точные описания 3 и 4 типов в источниках опущены.
Какие виды вывихов грудинного конца ключицы существуют в зависимости от направления смещения?
В зависимости от направления смещения проксимального конца выделяют два основных вида вывихов грудинного (стернального) конца ключицы.
- Передний вывих (предгрудинный, антестернальный) — стернальный конец ключицы смещается кпереди и вверх, что клинически проявляется его выстоянием кпереди.
- Задний вывих (загрудинный, ретростернальный) — ключица смещается кзади и вверх, сопровождаясь западением стернального конца.
Задние вывихи встречаются реже, но в четверти случаев приводят к тяжелым осложнениям из-за дорсального смещения (пневмоторакс, окклюзия или разрыв сосудов).
Какая методика рентгенографии применяется для дифференциальной диагностики подвывиха и полного вывиха ключицы при сомнительных результатах?
Для дифференциальной диагностики подвывиха и полного вывиха ключицы применяется функциональное рентгенологическое исследование со статической нагрузкой. Методика заключается в выполнении сравнительной рентгенографии обоих надплечий (акромиально-ключичных суставов) в положении пациента стоя. При этом к обеим верхним конечностям фиксируют груз массой от 2 до 5 кг. Это позволяет оценить вертикальную стабильность сочленения и получить более четкую картину при сомнительных результатах стандартного исследования.
Симптом «клавиши» — нажимаешь на выпирающий конец ключицы, он опускается на место; отпускаешь — снова «выпрыгивает» вверх, подобно клавише фортепиано.
Вопросы с занятий и экзамена
Как на рентгенограмме отличить полный акромиальный вывих от подвывиха?
При полном вывихе смещение ключицы превышает половину ее толщины, а расстояние до клювовидного отростка увеличено на 5 мм и более по сравнению со здоровой стороной.
Почему консервативное лечение надакромиальных вывихов сейчас применяют редко?
Из-за высокого риска пролежней от жестких давящих повязок, дискомфорта для пациента, ограничения дыхания и частых рецидивов вывиха из-за ослабления фиксации.
Чем опасен задний вывих грудинного конца ключицы?
Смещенная кзади ключица может вызвать пневмоторакс, сдавить или разорвать подключичные сосуды, а также повредить верхнюю полую вену.
Что ещё разобрать по теме
- Техника перкутанной трансартикулярной фиксации спицами
- Виды материалов для пластики ключично-клювовидной связки
- Биомеханика конструкций с «памятью формы» (никелид титана)
- Хирургическая техника трансоссального шва при вывихе грудинного конца
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Вывих ключицы» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.