Вскрытие заглоточных и позадипищеводных флегмон
Ретрофарингеальные абсцессы и флегмоны чаще всего становятся следствием нагноения лимфоузлов заглоточного пространства.
Для детей младшего возраста с абсцессом предпочтителен чрезротовой способ. Ребенка фиксируют на руках у помощника, туловище наклоняют вперед. Установив роторасширитель и отдавив язык шпателем книзу, проводят анестезию задней стенки глотки (смазывают раствором кокаина). Разрез делают продольно по задней стенке. Используют скальпель, лезвие которого обернуто пластырем так, чтобы открытым оставался только 1 см режущей части. Сразу после вскрытия гнойника голову больного нужно быстро наклонить вперед — это критически важное действие для предотвращения затекания гноя в гортань. В послеоперационном периоде показаны частые полоскания с антибиотиками для профилактики раннего закрытия раны.
Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны со стороны шеи выполняют в положении на спине с валиком под лопатками. Разрез длиной 6–8 см проводят книзу от угла нижней челюсти вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus). Футляр мышцы вскрывают по желобоватому зонду, после чего саму мышцу и сосудисто-нервный пучок смещают кпереди. В клетчатку ретрофарингеального пространства проникают только тупым инструментом, завершая операцию установкой дренажной трубки с марлевым тампоном.
Доступ к позадипищеводной флегмоне требует поворота головы пациента вправо (при наличии валика под лопатками). Разрез выполняют от яремной вырезки до щитовидного хряща вдоль переднего края левой m. sternocleidomastoideus. Мышцу вместе с внутренней яремной веной и общей сонной артерией отводят латерально, а щитовидную железу — кнутри (медиально). Вскрытие гнойника у задней стенки пищевода осуществляют тупым путем. Для дренирования используют резиновую трубку с тампоном или перчаточную резину.
Операции при флегмоне сосудисто-нервного пучка
Гнойное поражение фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка крайне опасно: гной может пойти вверх (в полость черепа) или вниз (в переднее средостение), а также спровоцировать гнойный тромбофлебит внутренней яремной вены. Главный хирургический принцип здесь — максимально широкий доступ.
В зависимости от уровня поражения влагалища применяют разные разрезы:
- Разрез де Кервена (de Quervain) — для нижнего отдела шеи. Рассекают ткани по переднему краю m. sternocleidomastoideus от сосцевидного отростка до ключицы, затем разрез продолжают горизонтально (кнаружи и кзади) параллельно ключице. Мышцу пересекают по зонду на 2–3 см выше ключицы. Наружную яремную вену пересекают между двумя лигатурами. Кожно-мышечный лоскут отворачивают кнаружи. Если обнаружен тромбоз внутренней яремной вены (v. jugularis interna), ее перевязывают двумя лигатурами вне зоны тромба (выше и ниже) и пересекают.
- Разрез Кютнера (Küttner) — для верхнего отдела. Линия разреза идет по переднему краю мышцы, а от сосцевидного отростка продолжается под углом (поперечно, книзу и кзади). M. sternocleidomastoideus пересекают на 1,0–1,5 см ниже сосцевидного отростка. Сформированный лоскут оттягивают книзу и кнаружи. При этой манипуляции важно помнить, что к верхней части мышцы подходит добавочный нерв (n. accessorius), который нельзя повреждать.
После вмешательств на внутренней яремной вене и вскрытия влагалища в рыхлую клетчатку, окружающую сосуды, обязательно вводят рыхлый марлевый тампон или полоску перчаточной резины.
Вскрытие флегмоны предвисцерального пространства
Предвисцеральное пространство может инфицироваться вследствие ранений гортани и трахеи, гнойного тиреоидита или лимфаденитов. Главная задача хирурга — предупредить спуск гноя в переднее средостение.
Операцию выполняют из поперечного разреза между правой и левой m. sternocleidomastoideus. По мере углубления в толще второй фасции выделяют срединные и передние яремные вены, которые рассекают между лигатурами. Далее рассекают вторую и третью фасции шеи вместе с длинными мышцами, расположенными спереди от трахеи.
Критически важный момент — уровень оперативного доступа. Поперечный разрез необходимо производить на 4–5 см выше яремной вырезки. Это обосновано топографией шеи: более низкий разрез может привести к инфицированию надгрудинного межапоневротического пространства (spatium interaponeuroticum suprasternale). Полость гнойного инфильтрата широко открывают, оставляя в ней дренажные резиновые трубки, обернутые марлевыми тампонами.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие фасции шеи рассекают при вскрытии предвисцеральной флегмоны?
При вскрытии предвисцеральной флегмоны рассекают вторую и третью фасции шеи.
Оперативный доступ включает поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи (platysma) и поверхностной фасции. В глубоких слоях выполняется:
- Вторая фасция шеи — рассекается с выделением и перевязкой срединных и передних яремных вен.
- Третья фасция шеи — рассекается вместе со второй фасцией и длинными мышцами, лежащими впереди трахеи, для широкого открытия гнойного инфильтрата.
Какие анатомические образования входят в состав сосудисто-нервного пучка шеи?
В состав сосудисто-нервного пучка шеи входят магистральные сосуды и нерв, окруженные общим фасциальным влагалищем.
Согласно анатомическому строению, пучок включает следующие образования:
- Общая сонная артерия (a. carotis communis)
- Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna)
- Блуждающий нерв (n. vagus)
Эти структуры заключены во влагалище сосудисто-нервного пучка (vagina carotica), которое образовано париетальным листком внутришейной (четвертой) фасции шеи.
Какие стенки имеет заглоточное пространство?
Заглоточное пространство (spatium retropharyngeum) имеет переднюю и заднюю стенки, а также разделено на две половины.
Границы пространства представлены следующими структурами:
- Передняя стенка — задняя стенка глотки, которая покрыта висцеральной пластинкой внутришейной (4-й) фасции.
- Задняя стенка — предпозвоночная (5-я) фасция.
- Срединная стенка — соединительнотканная перегородка, которая делит заглоточное пространство посередине на правую и левую половины.
Где проходит добавочный нерв (n. accessorius) по отношению к грудино-ключично-сосцевидной мышце?
Добавочный нерв (n. accessorius) подходит к грудино-ключично-сосцевидной мышце в ее верхней части и выходит из-под ее заднего края.
Топографически нерв располагается следующим образом:
- Подходит к мышце в верхней части, поэтому при вскрытии флегмон в верхнем отделе шеи он не повреждается.
- Выходит из-под заднего края мышцы на границе ее верхней и средней трети.
- Обнаруживается при сильном отведении грудино-ключично-сосцевидной мышцы кнаружи.
Какие возможные пути распространения инфекции при глубоких флегмонах шеи?
Инфекция при глубоких флегмонах шеи распространяется по клетчаточным пространствам, фасциальным футлярам и сосудистым ложам.
Основные пути распространения гнойных затеков:
- В переднее средостение — нисходящий путь по предтрахеальной клетчатке (предвисцеральному пространству).
- В заднее средостение — по позадивнутренностному (ретровисцеральному) пространству и вдоль позвоночника по предпозвоночной (5-й) фасции.
- В средостение и к основанию черепа — вниз и вверх по влагалищу сосудисто-нервного пучка шеи (vagina carotica).
- В подмышечную впадину — через латеральный треугольник шеи по ходу надлопаточного сосудисто-нервного пучка.
Какие границы имеет надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale)?
Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale) располагается над рукояткой грудины.
Границы пространства:
- Спереди — 2-я фасция шеи.
- Сзади — 3-я фасция шеи.
В нижнем отделе, на 3 см выше яремной вырезки, фасция расщепляется на две пластинки: передняя прикрепляется к наружной поверхности яремной вырезки, задняя — к внутренней поверхности яремной вырезки. Пространство сообщается со слепым мешком Грубера (saccus caecus retrosternocleidomastoideus), расположенным позади нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Каковы симптомы и осложнения тромбоза внутренней яремной вены?
В предоставленных источниках не описаны клинические симптомы тромбоза внутренней яремной вены, однако подробно указаны его тяжелые осложнения.
К основным осложнениям гнойного тромбофлебита относятся:
- Генерализация инфекции — происходит из-за наличия колоний микробов в стенке вены и тромботических массах.
- Метастатические гнойники — образование вторичных очагов инфекции во внутренних органах.
- Сепсис (sepsis) — системное жизнеугрожающее осложнение, развивающееся в результате генерализации инфекционного процесса.
Для запоминания доступов к сосудистому пучку: Кютнер — Кверху (верхний отдел шеи, разрез от сосцевидного отростка), де Кервен — Книзу (нижний отдел шеи, Т-образный разрез у ключицы).
Вопросы с занятий и экзамена
Зачем при вскрытии заглоточного абсцесса лезвие скальпеля обматывают пластырем?
Это делают для того, чтобы оставить свободной только 1 см режущей кромки. Такая мера защищает от случайного глубокого повреждения структур глотки, особенно если ребенок совершит резкое движение.
Что делать при обнаружении тромбоза внутренней яремной вены во время операции?
Пораженную внутреннюю яремную вену необходимо выделить, перевязать двумя лигатурами за пределами тромба (выше и ниже него) и затем пересечь между ними.
Почему при предвисцеральной флегмоне нельзя делать разрез прямо над яремной вырезкой грудины?
Разрез выполняют на 4-5 см выше вырезки, чтобы случайно не вскрыть и не инфицировать надгрудинное межапоневротическое пространство, что может усугубить распространение гноя.
В каком направлении отводят мышцу при доступе к позадипищеводной флегмоне?
Грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с фасциальным футляром и сосудами отводят латерально, в то время как щитовидную железу смещают медиально.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия и клетчаточные пространства шеи
- Фасции шеи и пути распространения гнойной инфекции
- Хирургическая анатомия грудино-ключично-сосцевидной мышцы
- Топография добавочного нерва в верхней трети шеи
- Острый гнойный медиастинит как осложнение флегмон шеи
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Вскрытие глубоких флегмон шеи» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на шее»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.