Клиническая картина и сбор анамнеза
При расспросе пациента важно обратить внимание на три основные группы жалоб: болевой синдром, диспепсию и признаки общей слабости.
Боль чаще всего локализуется в верхней части живота (эпигастральной области) или левом подреберье. Характерный признак — опоясывающее распространение или отдача в спину, левую лопатку и плечо. При остром процессе боль возникает из-за нарушения оттока панкреатического сока и разрушительного действия ферментов на ткань. Интенсивность бывает очень высокой (особенно при неоплазиях). Пациенты часто замечают, что боль усиливается в положении лежа на спине и стихает, если сесть и наклониться вперед (так называемая «поза плода»).
Помимо боли, встречаются диспептические расстройства (тошнота, рвота).
При хроническом поражении проявляется экзокринная недостаточность. Ее главный маркер — стеаторея, то есть появление избытка нейтрального жира в кале. Стул становится мазевидным, золотисто-серым и плохо смывается.
Если опухоль головки органа сдавливает желчные пути, развивается механическая желтуха, которая сопровождается пожелтением кожи и сильным зудом.
Физикальный осмотр
Из-за глубокого забрюшинного расположения поджелудочной железы пальпация малоинформативна. Метод глубокой скользящей пальпации позволяет нащупать орган только при его значительном увеличении (как правило, из-за опухолевого роста).
Во время осмотра врач обращает внимание на цвет кожи (наличие желтухи) и общие признаки тяжелой болезни, такие как кахексия (истощение).
Лабораторная диагностика
Оценка лабораторных показателей помогает подтвердить воспаление, некроз или системные нарушения.
- Ферментативная активность: Базовый тест — измерение уровня амилазы и липазы. С помощью радиоиммунного анализа можно точнее оценить активность трипсина, эластазы и липазы в сыворотке.
- Маркеры воспаления: При остром панкреатите наблюдается лейкоцитоз и рост С-реактивного белка. Резкое повышение СРБ — предиктор панкреонекроза.
- Обменные нарушения: Возможна гипокальциемия и гипергликемия (снижение выработки инсулина). Повышенный сахар в крови встречается у 10–30% пациентов с хроническим воспалением и до 50% — при раке поджелудочной железы.
Инструментальные методы
Для визуализации органа используются как неинвазивные, так и специализированные инвазивные методы.
- УЗИ — метод первого выбора. Позволяет увидеть отек при остром воспалении, уплотнения (фиброз), а также кисты или опухоли.
- Компьютерная томография (КТ) — назначается вместо УЗИ, если визуализация затруднена (например, при ожирении или выраженном метеоризме).
- Обзорная рентгенография — выявляет кальцификаты, характерные для хронического процесса.
- ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — введение контраста в протоки через эндоскоп. Отлично показывает структуру панкреатического дерева. При хроническом панкреатите видны деформации и чередование расширений/сужений, при опухолях — изолированный стеноз или полная закупорка.
- Селективная ангиография — контрастирование артерий, необходимое для оценки кровоснабжения новообразований.
- Радиоизотопное сканирование — выполняется с селеном-метионином, но обладает самой низкой диагностической точностью среди всех методов.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие специфические симптомы можно выявить при пальпации желчного пузыря у пациента с механической желтухой на фоне рака головки поджелудочной железы?
При пальпации желчного пузыря у пациента с механической желтухой на фоне рака головки поджелудочной железы выявляется признак опухолевой обструкции:
- Симптом Курвуазье — пальпируется значительно увеличенный, напряженный, безболезненный желчный пузырь с эластичными стенками на фоне желтухи.
Причина: закупорка общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы, что нарушает отток желчи.
Какие лабораторные тесты кала используются для точного подтверждения экзокринной недостаточности поджелудочной железы?
Для подтверждения экзокринной недостаточности поджелудочной железы по данным кала используются:
- Копрограмма — выявление стеатореи: повышенного содержания нейтрального жира в кале. Также в копрограмме могут выявляться креаторея и амилорея, которые связаны в том числе с недостаточностью ферментов поджелудочной железы.
- Панкреатическая эластаза-1 в кале — снижение показателя менее 200 мкг/г указывает на панкреатическую недостаточность; 100–200 мкг/г соответствует умеренной экзокринной недостаточности, менее 100 мкг/г — тяжелой панкреатической недостаточности.
Запомнить признаки экзокринной недостаточности поможет слово ЗИМА: Золотисто-серый цвет, Избыток жира (стеаторея), Мазевидная консистенция, Аромат (зловонный, хотя это прямо не указано, легко додумать).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при панкреатите пациенты принимают «позу плода»?
В положении лежа на спине поджелудочная железа сильнее давит на забрюшинные нервные сплетения (солнечное сплетение). Наклон вперед уменьшает это давление и слегка облегчает боль.
В чем отличие картины протоков при ЭРХПГ у пациентов с опухолью и хроническим панкреатитом?
При опухоли обычно выявляется изолированное сужение или полная закупорка протока. При хроническом воспалении проток деформирован: участки стеноза чередуются с расширениями.
Когда назначают КТ вместо УЗИ?
КТ предпочитают, если УЗИ не дает четкой картины из-за ожирения пациента или скопления газов в кишечнике (кишечной непроходимости).
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез болевого синдрома при остром панкреатите
- Механизм развития механической желтухи при опухолях
- Дифференциальная диагностика стеатореи
- Гормональные нарушения и гипергликемия при заболеваниях поджелудочной железы
- Техника проведения и риски ЭРХПГ
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Методы диагностики заболеваний поджелудочной железы» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система пищеварения»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.