Сбор анамнеза и оценка характеристик стула
Расспрос пациента имеет колоссальное значение, поскольку многие визуальные изменения каловых масс носят преходящий характер. К моменту проведения лабораторных исследований они могут уже отсутствовать, поэтому врачу необходимо выяснить все детали со слов больного.
Особое внимание уделяется следующим патологическим примесям и изменениям:
- Мелена (melena): кал становится черным, липким и дегтеобразным. Это абсолютно достоверный признак желудочно-кишечного кровотечения, источником которого обычно выступают верхние отделы тракта. Данный симптом требует обязательного исключения у каждого пациента с гастроэнтерологическим профилем.
- Нативная кровь: визуализируется в виде красных полос непосредственно на поверхности каловых масс. Подобная картина типична для патологий терминального отдела, например, при трещинах заднего прохода.
- Стеаторея: избыточное выделение жира с калом. Служит важным клиническим признаком экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
- Слизь: определяется в виде тяжей или комочков на поверхности стула, что прямо указывает на наличие воспалительного поражения слизистой оболочки толстой кишки.
- Гной: его присутствие свидетельствует о тяжелых язвенных процессах в толстой кишке (распад опухоли, туберкулез, дизентерия) либо о прорыве параректального абсцесса в просвет кишки.
Общий осмотр живота и оценка перистальтики
При визуальном осмотре брюшной полости врач оценивает правильность формы живота, его симметрию и размеры. Также обращают внимание на состояние кожных покровов и выраженность подкожной жировой клетчатки. В некоторых случаях, как в норме, так и при патологическом усилении, через брюшную стенку может визуализироваться кишечная перистальтика.
Наиболее частым симптомом при осмотре является вздутие живота (метеоризм). Оно подразделяется на два типа:
- Общее (диффузное) вздутие: возникает в результате тотального повышения газообразования или при системном снижении тонуса мышечной стенки кишечника.
- Локальное (местное) вздутие: является грозным признаком нарушения проходимости кишечной трубки. Причиной могут стать инородные тела, каловые камни, перегибы или стриктуры. Важный патогенетический механизм: при непроходимости вздувается именно тот отдел кишки, который предшествует препятствию (проксимальный участок).
Пальпация, перкуссия и аускультация
Физикальное исследование живота требует строгой последовательности для точной топической диагностики.
Пальпация традиционно делится на два этапа, каждый из которых преследует свои цели:
- Поверхностная пальпация: проводится для выявления локальных зон болезненности, определения патологического напряжения мышц передней брюшной стенки (défense musculaire), а также для обнаружения мышечных расхождений, грыжевых дефектов и поверхностно расположенных объемных образований.
- Глубокая скользящая пальпация: применяется для детального исследования топографии и состояния различных отделов толстой кишки по общепринятым правилам.
Перкуссия незаменима при дифференциальной диагностике причин увеличения объема живота. С ее помощью врач различает скопление свободной жидкости (асцит) и метеоризм. При скоплении газа в петлях кишки над всей поверхностью живота будет определяться характерный громкий тимпанический звук.
Аускультация позволяет оценить функциональную (моторную) активность кишечника. В норме выслушиваются лишь умеренные шумы, связанные с естественной перистальтикой. При острых воспалительных процессах (например, энтеритах) перистальтика усиливается, что сопровождается громким «урчанием». Напротив, полное исчезновение шумов, так называемая «гробовая тишина», является признаком пареза кишечника, который сопровождает разлитой перитонит и паралитическую непроходимость.
В качестве уточняющего диагностического этапа применяются дополнительные инструментальные методы, в первую очередь — эндоскопические исследования, позволяющие провести визуальный осмотр слизистой изнутри и взять биопсию.
Коротко: ответы на вопросы по теме
В какой последовательности выполняется глубокая скользящая пальпация различных отделов толстой кишки?
Глубокая скользящая пальпация различных отделов кишечника выполняется в строгом порядке от наиболее доступных участков к более сложным. Последовательность обследования включает следующие этапы:
- Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) — пальпируется первой.
- Слепая кишка (caecum) — пальпируется второй.
- Подвздошная кишка (ileum) — исследуется после слепой кишки.
- Восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочная кишка — пальпируются на четвертом этапе.
- Поперечная ободочная кишка — завершает обследование отделов кишечника.
Как правильно придать положение пациенту для проведения пальпации живота?
Для качественного проведения пальпации живота необходимо придать пациенту положение, обеспечивающее максимальное расслабление мышц брюшного пресса. Пациент должен лежать на спине без подушки или с очень низкой подушкой, а его руки должны быть вытянуты вдоль туловища. Если мышцы передней брюшной стенки остаются напряженными, применяют специальный прием для их расслабления: пациента просят согнуть ноги в коленях и опереться стопами о кровать.
Какие существуют специфические симптомы для диагностики острого аппендицита при пальпации?
При диагностике острого аппендицита в источниках указаны следующие положительные аппендикулярные симптомы:
- Симптом Воскресенского.
- Симптом Ситковского.
- Симптом Ровзинга.
К симптомам раздражения брюшины относится положительный симптом Щёткина-Блюмберга; он отмечается в ряде случаев.
Для быстрой оценки примесей в стуле используйте правило этажей: черная смола (мелена) — кровотечение «сверху», красные полосы — проблема на самом «выходе» (трещины), а слизь и гной — воспаление и язвы в самой толстой кишке.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при сборе анамнеза так важно подробно расспрашивать пациента о характере кала?
Многие изменения каловых масс, такие как примеси крови, гноя или слизи, могут быть преходящими. К моменту назначения лабораторного исследования стула они могут уже исчезнуть, поэтому анамнестические данные остаются важнейшим ключом к диагнозу.
Как по локализации вздутия живота определить место кишечной непроходимости?
При локальном вздутии живота расширяется тот отдел кишечника, который располагается проксимальнее (то есть предшествует) участку непроходимости. Это происходит из-за скопления содержимого и газов перед стриктурой, каловым камнем или перегибом.
О чем свидетельствует тимпанический звук при перкуссии живота?
Тимпанический звук над всей поверхностью живота обусловлен скоплением большого количества газа в петлях кишечника. Этот перкуторный признак помогает отличить метеоризм от асцита (скопления свободной жидкости).
Что ещё разобрать по теме
- Техника проведения глубокой скользящей пальпации кишечника
- Дифференциальная диагностика причин появления крови в стуле
- Механизмы развития мышечного напряжения (défense musculaire)
- Эндоскопические методы обследования ЖКТ и показания к биопсии
- Патогенез паралитической непроходимости кишечника
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Физикальное обследование кишечника» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система пищеварения»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.