Этиология и патогенез
Развитие заболевания чаще всего связано с двумя основными факторами: наличием у пациента желчнокаменной болезни (эти патологии часто сопутствуют друг другу) и злоупотреблением алкогольными напитками.
Механизм поражения органа при алкогольной этиологии имеет четкую последовательность. Сначала происходит закупорка выводных протоков железы, что неминуемо ведет к их значительному расширению (дилатации). Вслед за этим начинается атрофия самой паренхимы, активно разрастается фиброзная ткань и формируются очаги обызвествления (кальцификации). Конечным итогом такого прогрессирования становится полное выключение экзокринной функции органа, что проявляется тяжелыми расстройствами пищеварения в виде синдромов мальдигестии и мальабсорбции.
Клиническая картина
Течение болезни носит волнообразный характер: периоды ремиссии сменяются обострениями, которые по своим проявлениям очень похожи на приступ острого панкреатита. Симптоматику принято делить на две большие группы: проявления в фазу обострения и синдромы прогрессирующего выпадения функций.
Болевой синдром (при обострении):
- Провокаторы: прием обильной жирной пищи или алкогольные эксцессы.
- Локализация боли: эпигастральная область, левая или правая половина живота. Иногда боль носит атипичный характер.
- Особенности: болевые ощущения могут сохраняться сутками и заметно усиливаются после приема пищи.
Экзокринная и эндокринная недостаточность: По мере разрушения железы формируется синдром экзокринной недостаточности. Он проявляется стеатореей (жирным стулом), склонностью к упорным диареям из-за нарушения всасывания и значительным снижением массы тела пациента. Параллельно или чуть позже страдает эндокринная функция: сначала нарушается толерантность к глюкозе, а затем формируется полноценный сахарный диабет.
У одной трети пациентов можно выявить классическую триаду симптомов:
- Обызвествление (кальцификация) железы.
- Сахарный диабет.
- Стеаторея.
Диагностические мероприятия
Для подтверждения диагноза используются лабораторные и инструментальные методы:
- Лабораторная диагностика: ключевым маркером обострения является повышение уровня амилазы в крови. Однако следует помнить, что этот скачок может быть кратковременным.
- Инструментальные исследования:
- Обзорная рентгенография: позволяет визуализировать участки кальцификации в проекции поджелудочной железы.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ): выявляет увеличение размеров органа, расширение его протоковой системы, наличие псевдокист и небольших очагов обызвествления паренхимы.
Тактика лечения
Лечебные мероприятия преследуют две главные цели: надежное купирование болевого приступа и адекватное замещение утраченных функций железы.
Немедикаментозные меры включают строгий и полный отказ от алкоголя, частое дробное питание и соблюдение диеты с минимальным содержанием жиров.
Борьба с болью строится по ступенчатому принципу. Начинают с комбинаций спазмолитиков, холиноблокаторов, ненаркотических анальгетиков и антидепрессантов. Если эта схема не работает, переходят к наркотическим анальгетикам. Альтернативным способом уменьшения боли может стать прием высоких доз панкреатических ферментов.
Заместительная терапия (ЗПТ): Основа лечения экзокринной недостаточности — экстракты поджелудочной железы. Критически важное правило: препараты не должны содержать желчных кислот, так как они будут нежелательно стимулировать собственную секрецию больного органа. Для повышения эффективности ферменты комбинируют с антацидами или антисекреторными препаратами. Это защищает лекарство от разрушения в кислой среде желудка и дополнительно снижает стимуляцию железы. Успех ЗПТ оценивают по прекращению диареи, нормализации стула и прибавке массы тела пациента. При выраженной стеаторее также назначают жирорастворимые витамины (A, D, E, K) и витамины группы B.
Лечение эндокринной недостаточности проводится строго по общепринятым протоколам ведения сахарного диабета.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие специфические лабораторные тесты (кроме амилазы) применяются для подтверждения экзокринной недостаточности поджелудочной железы?
Для подтверждения экзокринной недостаточности поджелудочной железы применяются определение уровня эластазы-1 в кале и копрограмма.
- Определение эластазы-1 кала — позволяет выявить первичную внешнесекреторную недостаточность и оценить ее степень тяжести (при показателях менее 200 мкг/г).
- Копрограмма — лабораторный метод оценки переваривающей способности желудочно-кишечного тракта, выявляющий стеаторею (высокое содержание нейтрального жира), креаторею (наличие непереваренных мышечных волокон) и амилорею (избыток крахмала).
Какие существуют классификации хронического панкреатита?
Существует несколько систем классификации хронического панкреатита, включая Марсельскую, Кембриджскую, M-ANNHEIM, TIGAR-O, а также разделение по клинико-морфологическим признакам.
- Классификация TIGAR-O — этиологическая система, выделяющая токсический, идиопатический, наследственный, аутоиммунный, рецидивирующий и обструктивный варианты.
- По морфологическим признакам — интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический и кистозный.
- По характеру клинического течения — редко рецидивирующий, часто рецидивирующий и с постоянно присутствующей симптоматикой.
- По формам — сочетанный и латентный.
Какие осложнения могут развиваться при длительном течении хронического панкреатита?
При хроническом панкреатите могут развиваться структурные, воспалительные, сосудистые и функциональные осложнения.
- Кистозные образования — псевдокисты поджелудочной железы, которые могут быть бессимптомными или вызывать компрессию соседних органов; также среди осложнений упоминаются кисты.
- Воспалительные процессы — абсцесс, парапанкреатит, экссудативный плеврит, паранефрит, пневмония, «ферментативный» холецистит.
- Сосудистые нарушения — псевдоаневризма, тромбоз селезеночной вены и подпеченочная портальная гипертензия.
- Нарушения проходимости — нарушение оттока желчи и пассажа дуоденального содержимого.
- Эндокринные расстройства — панкреатогенный сахарный диабет и гипогликемические состояния.
Триада хронического панкреатита — «КОС»: Кальцификация, Ослабление выработки инсулина (Диабет), Стеаторея.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при хроническом панкреатите нельзя принимать ферменты с желчными кислотами?
Желчные кислоты оказывают стимулирующее действие на секреторную активность поджелудочной железы. При хроническом воспалении такая стимуляция нежелательна, так как она может усилить болевой синдром и ускорить повреждение органа.
Как понять, что заместительная ферментная терапия подобрана правильно?
Главными клиническими критериями эффективности терапии являются прекращение диареи, нормализация характера стула (исчезновение стеатореи) и стабильное увеличение массы тела пациента.
Что происходит с уровнем амилазы крови при этом заболевании?
Уровень амилазы повышается преимущественно в период обострения, когда клиническая картина напоминает острый панкреатит. Вне обострения или на поздних стадиях, когда паренхима атрофирована, амилаза может оставаться в норме.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез алкогольного повреждения ацинарных клеток
- Механизмы развития мальдигестии и мальабсорбции
- Ступенчатая схема фармакотерапии болевого синдрома
- Особенности диетотерапии при тяжелой стеаторее
- Ультразвуковые характеристики псевдокист поджелудочной железы
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Хронический панкреатит» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система пищеварения»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.