Этиология и иммунологические механизмы
Точные причины заболевания до конца не изучены, однако главным триггером считается артритогенный микробный фактор, персистирующий в сенсибилизированном организме. Основное значение придается вирусу Эпштейна–Барр.
Механизм запускается через антигенную мимикрию: обнаружено структурное сходство между вирусом, коллагеном II типа и эпитопами цепи HLA-DR. Из-за этого индуцированный иммунный ответ (изначально направленный на скрытые инфекции или микробы-комменсалы) переключается на собственные ткани — возникает аутоагрессия. Также в развитии болезни участвуют микобактерии: у пациентов выявляется высокий титр антител к их стрессорным белкам, а антигены микобактерий стимулируют пролиферацию негативных Т-лимфоцитов в синовиальной оболочке.
Главными эффекторными клетками выступают CD4+ Т-лимфоциты (Th1). Точный перечень аутоантигенов еще устанавливается, но предполагается роль коллагена II типа, ядерного антигена RANA и гликопротеина суставного хряща gp39.
Гуморальные факторы и маркеры
Активированные Т-клетки выделяют цитокины и напрямую взаимодействуют с макрофагами и синовиоцитами. Это приводит к пролиферации В-лимфоцитов и эндотелия капилляров, а также к выработке специфических аутоантител.
- Ревматоидный фактор (РФ): Это аутоантитела (чаще всего класса IgM, реже IgG, IgA, IgE), направленные против Fc-фрагмента собственного IgG. Плазматические клетки синовиальной оболочки синтезируют РФ класса IgG. Происходит аутоассоциация: антитела взаимодействуют друг с другом (одно выступает антигеном для другого), что поддерживает хроническое воспаление. При серонегативном варианте РФ отсутствует, но внесуставные поражения (например, подкожные ревматоидные узлы) все равно формируются.
- Система филлагрина: Важную роль играют антикеротиновые антитела и антиперинуклеарный фактор. В норме предшественник белка (профиллагрин) находится в кератогиалиновых гранулах эпителия щеки. После протеолиза и фосфорилирования образуется филлагрин. Под действием фермента пептидиларгининдеиминазы остатки аргинина превращаются в цитруллин. Образование антицитруллиновых антител (АЦЦП) служит важнейшим диагностическим тестом.
Теория опухолеподобной трансформации
Помимо Т-клеточной теории, существует гипотеза изменения свойств самих клеток синовиальной оболочки — синовиоцитов. Под воздействием триггерных цитокинов (ИЛ-1 и ФНО-α) они приобретают черты, напоминающие опухолевые клетки.
Это не истинная злокачественная мутация, однако в клетках меняется экспрессия молекул, регулирующих апоптоз (например, CD95), и протоонкогенов (ras, myc). В результате синовиоциты усиливают экспрессию молекул адгезии для взаимодействия с матриксом и начинают активно синтезировать ферменты, вызывающие прогрессирующую деструкцию сустава.
Стадии поражения сустава и классификация
Патогенетическая цепочка изменений в суставе проходит строгую последовательность:
- Развитие продуктивного синовита.
- Деструкция суставного хряща.
- Деформация суставов.
- Формирование анкилоза (полного сращения суставных поверхностей).
Заболевание протекает в различных клинико-морфологических формах. Выделяют серопозитивный (включая синдром семьи Фелти) и серонегативный (синдром Стилла у взрослых) варианты. Процесс часто выходит за пределы суставов, проявляясь ревматоидным васкулитом, поражением легких («ревматоидное легкое»), полиневропатией, ревматоидным бурситом или вовлечением сердца (кардит, эндокардит, миокардит, перикардит).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие морфологические изменения характерны для стадии продуктивного синовита?
Для стадии продуктивного синовита (развернутой стадии) характерна выраженная пролиферация синовиоцитов с формированием паннуса. Выделяют следующие морфологические изменения:
- Синовиальная оболочка — наблюдается гипертрофия ворсинок, наличие гигантских клеток и наложения фибрина на поверхности, стимулирующие пролиферацию фибробластов.
- Строма — происходит инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, образование лимфоидных фолликулов с зародышевыми центрами.
- Сосуды — находятся в состоянии продуктивного воспаления (продуктивные васкулиты).
- Хрящ и кость — под паннусом хрящ истончается, появляются глубокие трещины, узуры (эрозии) и участки обызвествления, а в суставных концах костей нарастает остеопороз и образуются субхондральные псевдокисты.
Что такое паннус и какую роль он играет при ревматоидном артрите?
Паннус представляет собой пласт агрессивной грануляционной ткани с воспалительным инфильтратом, который разрастается со стороны синовиальной оболочки. В его состав входят макрофаги, Т-хелперы, плазматические и пролиферирующие синовиальные клетки.
Роль паннуса заключается в инвазии и деструкции суставных структур:
- Разрушение хряща — ткань наползает на суставной хрящ и врастает в него, вызывая истончение, образование глубоких трещин, узур (эрозий) и секвестров.
- Поражение кости — паннус проникает через субхондральную пластинку в кость, приводя к ее разрушению.
- Исход — интенсивный рост паннуса приводит к замещению хряща фиброзной тканью, внутрисуставным сращениям и формированию фиброзно-костного анкилоза.
Каково микроскопическое строение ревматоидного узла?
Микроскопическое строение ревматоидного узла представлено центральной зоной фибриноидного некроза, которая окружена клеточным валом и соединительнотканной оболочкой. Выделяют следующие структурные компоненты:
- Центральная зона — состоит из масс фибриноидного некроза.
- Клеточный вал — окружает зону некроза и включает крупные гистиоциты (макрофаги), лимфоидные и плазматические клетки, фибробласты, нейтрофилы, а также иногда гигантские многоядерные клетки.
- Наружная оболочка — снаружи узел покрыт плотной фиброзной капсулой.
В основе формирования такого строения лежат иммунопатологические реакции с процессами дезорганизации соединительной ткани и продуктивным воспалением.
Патогенетическую цепочку в суставе легко запомнить по аббревиатуре СХДА: Синовит → Хрящ (деструкция) → Деформация → Анкилоз.
Вопросы с занятий и экзамена
Что такое ревматоидный фактор (РФ)?
Это аутоантитела (преимущественно класса IgM), которые вырабатываются к Fc-фрагменту собственных иммуноглобулинов G (IgG). Их взаимодействие друг с другом поддерживает хроническое воспаление.
Какова роль цитруллинирования в патогенезе?
Под действием ферментов остатки аргинина в молекулах филлагрина превращаются в цитруллин. К этим измененным участкам вырабатываются антитела (АЦЦП), что является высокоспецифичным маркером заболевания.
В чем суть опухолеподобной трансформации синовиоцитов?
Под действием цитокинов синовиоциты меняют экспрессию генов апоптоза и протоонкогенов. Они не становятся злокачественными, но начинают агрессивно синтезировать ферменты, разрушающие суставной хрящ.
Что ещё разобрать по теме
- Морфологическое строение ревматоидных узелков
- Синдром семьи Фелти и синдром Стилла у взрослых
- Внесуставные проявления: ревматоидное легкое и ревматоидный васкулит
- Отличия серопозитивного и серонегативного вариантов течения
- Механизмы формирования паннуса при хроническом синовите
Разберите тему целиком в курсе «Патанатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Ревматоидный артрит» и ещё 4 414 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 153 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Ревматические болезни»
Бесплатные видеоуроки: патанатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.