Введение и патогенетические основы
В основе развития острой сосудистой недостаточности лежит утрата адекватного тонуса сосудистой стенки. Кровь перераспределяется, скапливаясь в определенных сосудистых бассейнах, что лишает другие органы необходимого кислорода и питательных веществ. Традиционно в хирургии и реаниматологии выделяют три степени тяжести или формы этого состояния:
- Обморок (наиболее легкое течение);
- Коллапс (тяжелые гемодинамические нарушения);
- Кома (крайняя степень угнетения ЦНС).
Обморок (Syncope)
Обморок представляет собой наиболее легкую форму острой недостаточности сосудистого русла. Главный клинический признак — транзиторная (кратковременная) потеря сознания, которая наступает из-за резкого снижения мозгового кровотока.
Патогенез Пусковым механизмом служит острое расширение сосудов внутренних органов (в первую очередь тех, что иннервируются чревными нервами). Кровь депонируется в этой расширенной сосудистой сети. В результате такого перераспределения возникает резкая нехватка объема крови для головного мозга — развивается его острая ишемия, и пациент теряет сознание.
Этиология Спровоцировать обморок могут три основные группы факторов:
- Ортостатические и физические: длительное нахождение в положении стоя или резкое вставание после долгого постельного режима.
- Ятрогенные (медицинские) причины: стремительная эвакуация больших объемов жидкости из брюшной полости (при асците) или раннее вставание пациента после введения ганглиоблокирующих препаратов.
- Кардиальные: патологии самого сердца, ведущие к паузам в кровообращении (экстрасистолия, атриовентрикулярные блокады).
Клиническая картина и помощь Пациент бледнеет, пульс становится частым и слабым, артериальное давление падает. При развитии обморока необходимо немедленно уложить больного горизонтально, обеспечить приток свежего воздуха. Из медикаментозных и рефлекторных мер применяют вдыхание паров аммиака (нашатырный спирт), горячее питье и, при необходимости, введение сосудосуживающих препаратов.
Коллапс
Коллапс — это более тяжелая форма острой сосудистой недостаточности, обусловленная стремительным депонированием крови в органах.
Гемодинамика и патогенез Ключевое звено патогенеза — катастрофическое падение объема циркулирующей крови (ОЦК). Вслед за этим неизбежно снижаются артериальное и центральное венозное давление (ЦВД), а также падает минутный объем сердца (сердечный выброс). Важно понимать, что механизмы развития коллапса во многом напоминают шок, однако при коллапсе поражение носит изолированный сосудистый характер: изменения в других органах и системах на начальных этапах не развиваются.
Причины развития
- Острые сбои в работе сердца (выраженная слабость миокарда, тупая травма/ушиб сердца).
- Тяжелые острые инфекционные процессы.
- Острые интоксикации и отравления.
Симптоматика Внешний вид пациента при коллапсе весьма характерен: кожные покровы становятся не просто бледными, а приобретают специфический серый оттенок. Дыхание учащается. При аускультации отмечается глухость сердечных тонов. Пульс частый, слабого наполнения, нередко выявляются нарушения ритма на фоне выраженной артериальной гипотензии.
Лечение коллапса всегда комплексное: оно должно быть направлено не только на протезирование сердечно-сосудистой деятельности, но и на обязательное устранение этиологического фактора (борьба с инфекцией, детоксикация и т.д.).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие виды коллапса выделяют в зависимости от этиологического фактора?
В зависимости от этиологического фактора и инициального звена патогенеза выделяют три основные разновидности коллапса, включающие более узкие формы.
- Кардиогенный — включает постинфарктный, аритмический и кардиомиопатический виды.
- Гиповолемический — объединяет постгеморрагический, дегидратационный, токсико-инфекционный и ортостатический.
- Вазодилатационный — представлен гипертермическим, ортостатическим и токсическим.
Также в клинической практике по конкретной причине дополнительно выделяют инфекционный, радиационный, панкреатический и гипокапнический виды коллапса.
Каков патогенез и клиническая картина комы как крайней формы острой сосудистой недостаточности?
Патогенез комы включает гипоксию, нарушение микроциркуляции и отек мозга, приводящие к тотальному и глубокому угнетению функций центральной нервной системы.
Клиническая картина этого состояния определяется классической триадой симптомов:
- Полная утрата сознания — глубокое выключение сознания пациента.
- Угасание рефлекторной деятельности — проявляется гипорефлексией или арефлексией.
- Нарушение витальных функций — значительные расстройства функций внутренних органов и физиологических систем.
Дополнительно могут наблюдаться очаговые симптомы поражения ЦНС.
Какими методами измеряют центральное венозное давление (ЦВД) для оценки тяжести гемодинамических нарушений при коллапсе?
Для измерения центрального венозного давления (ЦВД) применяют метод катетеризации верхней или нижней полой вены.
Доступ к центральным венам осуществляют через локтевую вену или большую подкожную вену бедра. При спадении поверхностных вен на фоне шока или коллапса, когда чрескожная пункция невозможна, выполняют венесекцию. Этот метод включает рассечение тканей, выделение вены, вскрытие ее просвета и введение катетера с фиксацией центральной лигатурой.
Перед постановкой центрального венозного катетера рекомендуется проводить рентгенографию или КТ органов грудной клетки, а также УЗДГ артерий верхних конечностей. В норме показатель ЦВД составляет 50–150 мм вод. ст.
Для понимания патогенеза помните связку: «Чревные нервы расслабились → сосуды живота расширились → кровь стекла вниз → мозг 'высох' (ишемия) → обморок».
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главное отличие патогенеза коллапса от шока?
При коллапсе наблюдаются схожие с шоком гемодинамические нарушения (падение АД, снижение ОЦК из-за депонирования крови), однако это состояние не сопровождается характерными для шока глубокими изменениями и полиорганной недостаточностью в других органах и системах.
Почему при удалении асцитической жидкости может развиться обморок?
Быстрое удаление большого объема жидкости из брюшной полости приводит к резкому падению внутрибрюшного давления, из-за чего сосуды внутренних органов стремительно расширяются, депонируя кровь и вызывая ишемию мозга (ятрогенный фактор).
Какой цвет кожных покровов характерен для коллапса?
Для коллапса типична не просто бледность (как при обмороке), а выраженная бледность с характерным серым оттенком кожи.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез развития комы как крайней степени острой сосудистой недостаточности
- Механизмы действия ганглиоблокаторов и правила ведения пациентов после их приема
- Особенности гемодинамики при атриовентрикулярной блокаде
- Дифференциальная диагностика видов шока и коллапса
- Алгоритм фармакологической поддержки при снижении ЦВД и минутного объема сердца
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Острая сосудистая недостаточность» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 4. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ОРГАНИЗМА»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.