Суть и преимущества комбинированного метода
В отличие от масочного наркоза, который трудно управляем и требует большого расхода препаратов, эндотрахеальный способ лишен этих недостатков. Для больших оперативных вмешательств применяется комбинированный эндотрахеальный наркоз. Его главная особенность — многокомпонентность: используются снотворные, анальгетики и мышечные релаксанты.
Такой суммарный эффект позволяет снизить дозировку и токсичность каждого отдельного вещества, а также улучшить газообмен за счет уменьшения анатомического «мертвого» пространства. Врач достигает сразу трех целей: надежной анальгезии, полного выключения сознания и тотальной мышечной релаксации (на I уровне хирургической стадии).
Этапы проведения наркоза
Классическое проведение включает три последовательных этапа:
- Этап I — Введение (индукция). Цель — быстро обеспечить глубокий сон без стадии возбуждения. Для этого используют внутривенные барбитураты, чаще всего 1% раствор тиопентала натрия (в дозе 400–500 мг, максимум до 1000 мг). На фоне этого вводят миорелаксанты и выполняют интубацию трахеи.
- Этап II — Поддержание. Проводится на уровне $III_1–III_2$ хирургической стадии. Применяют ингаляционные препараты (галотан, динитроген оксид с кислородом) или нейролептанальгезию (НЛА). Поскольку релаксанты вызывают тотальную миоплегию дыхательной мускулатуры, обязательным условием является аппаратная искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
- Этап III — Выведение. К концу операции подачу медикаментов прекращают. У больного возвращается сознание, тонус мышц и самостоятельное дыхание. Когда показатели крови ($pO_2$, $pCO_2$, pH) приходят в норму, производится экстубация, и пациента переводят в палату.
Нейролептанальгезия (НЛА) и мониторинг
НЛА считается более безопасным видом анестезии. Схема включает ингаляцию динитроген оксида с кислородом (2:1) и дробное внутривенное введение фентанила и дроперидола по 1–2 мл каждые 15–20 минут.
Коррекция гемодинамики в процессе НЛА строго регламентирована:
- При учащении пульса вводят фентанил, который усиливает обезболивание.
- При повышении артериального давления применяют дроперидол, подавляющий вегетативные реакции.
Во время операции анестезиолог контролирует течение наркоза, характер дыхания, состояние зрачков, положение глазных яблок и роговичный рефлекс. В свою очередь медсестра следит за артериальным давлением и пульсом.
Миорелаксанты в эндотрахеальном наркозе
Тотальное расслабление мышц достигается дробным введением релаксантов. По длительности действия они делятся на три группы:
- Короткого действия (5–20 минут): суксаметония хлорид, мивакурия хлорид.
- Среднего действия (20–35 минут): атракурия безилат, рокурония бромид.
- Длительного действия (40–60 минут): пипекурония бромид.
Действия при осложнениях и завершение работы
Если наркоз случайно углубился до стадии $III_3$, возникает риск передозировки и западения языка. Необходимо срочно обеспечить проходимость путей: анестезиолог большими пальцами нажимает на углы нижней челюсти и смещает ее кпереди (так, чтобы нижние резцы встали впереди верхних), удерживая челюсть остальными пальцами. Также применяются воздуховоды.
Завершая работу, врач отключает наркотическое вещество, несколько минут вентилирует легкие чистым кислородом, снимает маску, закрывает все вентили и сливает остатки жидких анестетиков. Шланги отправляются на стерилизацию.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие препараты используются для вводного наркоза при эндотрахеальной анестезии?
Для вводного наркоза применяют любые наркотические вещества, чаще всего барбитураты, в частности тиопентал натрия. В отдельных источниках также указано применение пропофола, натрия оксибутирата, фентанила и производных бензодиазепина. Гексобарбитал вызывает меньшее угнетение дыхания, чем тиопентал натрия.
Какие осложнения могут возникнуть непосредственно на этапе интубации трахеи?
Непосредственно на этапе интубации трахеи методом прямой ларингоскопии могут возникнуть осложнения, связанные с техникой выполнения процедуры. К ним относятся:
- Повреждение зубов клинком ларингоскопа.
- Повреждение голосовых связок.
- Ошибочное введение интубационной трубки в пищевод.
- Введение трубки слишком глубоко (в правый бронх).
- Случайная экстубация (выхождение трубки из трахеи).
- Перегиб интубационной трубки.
Также на этапе перед интубацией после введения миорелаксантов существует риск регургитации и последующей аспирации желудочного содержимого.
Какие современные ингаляционные анестетики применяются на этапе поддержания наркоза?
На этапе поддержания наркоза применяются галотан, динитроген оксид (закись азота) с кислородом, а также другие жидкие летучие анестетики: энфлуран и изофлуран. Жидкие летучие анестетики вводятся ингаляционно через интубационную трубку и требуют точного дозирования с помощью испарителей. Их преимуществом является высокая управляемость наркоза, поскольку они быстро всасываются и выделяются через лёгкие. Севофлуран также указан как ингаляционный анестетик и может применяться для общей анестезии.
Какие существуют методы контроля правильного положения интубационной трубки в трахее?
Для контроля положения интубационной трубки применяют аускультацию лёгких; при этом проверяют, находится ли трубка над бифуркацией трахеи. При кесаревом сечении корректную установку трубки также подтверждают капнографией до раздувания манжеты.
Вопросы с занятий и экзамена
Преоксигенация?
Это дыхание чистым кислородом (поток не менее 1 л/мин) в течение 1–2 минут. Она необходима для создания резерва кислорода в легких перед тем, как будет выключено самостоятельное дыхание.
Какие критерии правильности выведения нижней челюсти?
Главный критерий — нижние резцы пациента должны располагаться впереди верхних резцов. Это надежно предупреждает западение корня языка.
На какой стадии проводят поддерживающий наркоз?
Вводный наркоз и поддержание обеспечивают глубину на I–II уровне хирургической стадии (состояние $III_1–III_2$). Дальнейшее углубление до $III_3$ считается опасным.
Что ещё разобрать по теме
- Опасности и недостатки классического масочного наркоза
- Схема дозирования и введения тиопентала натрия
- Критерии адекватности дыхания перед экстубацией
- Фармакологические свойства дроперидола и фентанила в составе НЛА
- Алгоритм выведения нижней челюсти при западении языка
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Эндотрахеальный наркоз» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.