Дифференциальная диагностика: кто на самом деле двигает глазом?
Хотя в тестовых заданиях тройничный нерв нередко выступает отвлекающим вариантом (дистрактором), движения глазных яблок обеспечивают три другие пары черепных нервов (ЧМН). Для выявления их слабости (пареза) в неврологии оценивают шесть диагностических положений взора. В каждом из направлений работают синергичные мышцы правого и левого глаза.
- Глазодвигательный нерв (III пара): иннервирует верхнюю, нижнюю и медиальную прямые мышцы, а также нижнюю косую. Кроме того, его парасимпатические волокна сужают зрачок.
- Блоковый нерв (IV пара): контролирует исключительно верхнюю косую мышцу.
- Отводящий нерв (VI пара): отвечает за работу латеральной прямой мышцы.
Клиническая картина при поражении III, IV и VI пар
Поражение каждого из этих нервов дает специфическую картину отклонения (девиации) глазного яблока и двоения в глазах (диплопии).
Поражение глазодвигательного нерва (III пара) Характеризуется классической триадой симптомов:
- Птоз (опущение верхнего века) — возникает из-за пареза мышцы-леватора. Больной может лишь слегка приоткрыть глаз за счет лобной мышцы.
- Расходящееся косоглазие — глаз повернут вниз и кнаружи, так как работают сохранные мышцы-антагонисты (иннервируемые IV и VI парами).
- Мидриаз — расширение зрачка с утратой реакции на свет и нарушением аккомодации. Парасимпатические волокна лежат поверхностно, поэтому страдают первыми при сдавлении нерва.
Поражение блокового нерва (IV пара) Глаз на стороне пареза отводится вверх и несколько внутрь. Диплопия максимальна при попытке посмотреть вниз и в здоровую сторону (например, при спуске по лестнице). Характерен компенсаторный наклон головы в здоровую сторону. Принудительный наклон головы в сторону поражения вызывает резкое отклонение больного глаза кверху (феномен Бильшовского).
Поражение отводящего нерва (VI пара) В основном положении наблюдается сходящееся косоглазие (глаз отклонен кнутри). При взгляде в сторону пораженной мышцы возникает и нарастает горизонтальная неперекрестная диплопия. Этот нерв имеет самый длинный путь в субарахноидальном пространстве, из-за чего страдает первым при менингитах или внутричерепной гипертензии.
Содружественные движения глаз и межъядерная офтальмоплегия
Для удержания зрительного объекта в поле зрения обоих глаз требуется идеальная синхронизация. Она обеспечивается медиальным продольным пучком (fasciculus longitudinalis medialis), который связывает ядра глазодвигательных нервов между собой и с надъядерными центрами.
Произвольные движения глаз запускаются из коры (поле 8 лобной доли), а рефлекторные — из затылочной коры (поля 17, 18, 19). Сигнал поступает в мостовой центр взора, который активирует ядро VI нерва на своей стороне, а затем по медиальному продольному пучку импульс переходит на противоположную сторону к ядру III нерва.
При повреждении медиального продольного пучка (чаще всего на фоне рассеянного склероза) развивается межъядерная офтальмоплегия:
- При взгляде в сторону один глаз не переходит за среднюю линию (не работает медиальная прямая мышца).
- В другом (отводящемся) глазу возникает монокулярный нистагм.
- При этом функция конвергенции (сведения глаз к носу) полностью сохраняется, так как сами ядра III пары не повреждены.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие ветви отходят от тройничного узла?
От тройничного узла отходят три главные ветви, обеспечивающие иннервацию различных зон лица.
- Глазной нерв (n. ophthalmicus, V1) — первая ветвь, проходящая через верхнюю глазничную щель.
- Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris, V2) — вторая ветвь, выходящая через круглое отверстие.
- Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis, V3) — третья ветвь, покидающая череп через овальное отверстие.
Через какое отверстие выходит верхнечелюстной нерв?
Верхнечелюстной нерв покидает полость черепа через круглое отверстие. Это вторая ветвь тройничного нерва, которая после выхода направляется к коже лица через подглазничный канал. Нерв обеспечивает чувствительную иннервацию скуловой области, нижнего века, боковой поверхности носа и верхней губы.
Что проходит через овальное отверстие?
Через овальное отверстие из полости черепа выходит нижнечелюстной нерв. Это третья ветвь тройничного нерва, которая является смешанной и содержит как чувствительные, так и двигательные волокна. После выхода из черепа нерв направляется в подвисочную ямку, где разделяется на переднюю и заднюю группы ветвей, иннервируя нижнюю челюсть, жевательные мышцы и кожу нижней части лица.
Какие мышцы иннервирует нижнечелюстной нерв?
Нижнечелюстной нерв обеспечивает двигательную иннервацию жевательных мышц и мышц шеи.
- Височная мышца — иннервируется глубокими височными нервами.
- Жевательная мышца — иннервируется жевательным нервом.
- Латеральная крыловидная мышца — иннервируется соответствующей ветвью.
- Медиальная крыловидная мышца — иннервируется соответствующей ветвью.
- Челюстно-подъязычная мышца — иннервируется челюстно-подъязычным нервом.
- Переднее брюшко двубрюшной мышцы — иннервируется челюстно-подъязычным нервом.
Чем иннервируется кожа лба и верхнего века?
Кожа лба и верхнего века иннервируется ветвями глазного нерва.
- Лобный нерв (n. frontalis) — иннервирует кожу лба и верхнее веко.
- Слезный нерв (n. lacrimalis) — иннервирует латеральную часть верхнего века.
В целом эта зона относится к области периферической иннервации первой ветви тройничного нерва.
Где располагается двигательное ядро тройничного нерва?
Двигательное ядро тройничного нерва располагается в стволе головного мозга, а именно в покрышке моста. Топографически оно находится вентролатерально по отношению к мостовому (главному чувствительному) ядру тройничного нерва. Ядро получает центральные импульсы от передней центральной извилины по корково-ядерным путям и отдает двигательные волокна, которые выходят в составе нижнечелюстного нерва для иннервации жевательных мышц.
Какие ветви отходят от глазного нерва?
От глазного нерва отходят три основные чувствительные ветви, а также оболочечная ветвь.
- Слёзный нерв (n. lacrimalis) — направляется к слёзной железе и верхнему веку.
- Лобный нерв (n. frontalis) — идет к коже лба и верхнему веку.
- Носоресничный нерв (n. nasociliaris) — иннервирует глазное яблоко и полость носа.
- Возвратная оболочечная ветвь (r. meningeus recurrens) — иннервирует твердую мозговую оболочку.
Чем иннервируются зубы нижней челюсти?
Зубы нижней челюсти иннервируются нижним луночковым нервом (ветвь нижнечелюстного нерва).
- Нижний луночковый нерв (n. alveolaris inferior) — проходит в нижнечелюстном канале, где может идти одним стволом или образовывать зубное сплетение, от которого отходят ветви к зубам.
Какая ветвь обеспечивает общую чувствительность передних двух третей языка?
Общую чувствительность передних двух третей языка обеспечивает язычный нерв.
- Язычный нерв (n. lingualis) — является чувствительной ветвью нижнечелюстного нерва. К нему также присоединяются волокна барабанной струны, которые несут вкусовую и парасимпатическую иннервацию.
Где находится тройничный узел (гассеров узел)?
Тройничный узел (также известный как гассеров или полулунный узел) располагается на основании черепа, над верхушкой каменистой части височной кости, сбоку от заднелатеральной части пещеристого синуса. Узел является аналогом спинномозгового ганглия и содержит тела псевдоуниполярных чувствительных нейронов. От тройничного узла отходят три главные ветви тройничного нерва.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем разница между ядерным и стволовым поражением глазодвигательных нервов?
Симптоматика поражения самого ядра и ствола нерва очень схожа. Главное отличие ядерного поражения — наличие дополнительных симптомов из-за вовлечения соседних структур ствола мозга, прилежащих к ядру.
Что такое внутренняя офтальмоплегия?
Это изолированный парез внутренних мышц глаза (сфинктера зрачка и ресничной мышцы). Глазное яблоко двигается нормально, но зрачок «застывает» в одном положении и не реагирует на свет.
Почему при внутричерепной гипертензии поражается именно отводящий нерв?
Отводящий нерв (VI пара) имеет самый длинный путь в субарахноидальном пространстве. Это делает его наиболее уязвимым к механическому воздействию при повышении внутричерепного давления.
Что ещё разобрать по теме
- Метод Гиршберга и инструментальная оценка диплопии
- Виды девиации глаз в вертикальной и горизонтальной плоскостях (эзотропия, экзотропия)
- Надъядерные центры вертикального взора в среднем мозге
- Синдром Парино и парез взора вверх
- Дифференциальная диагностика ишемических и компрессионных поражений III пары ЧМН
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Тройничный нерв» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Топическая диагностика по Дуусу»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.