Поверхностные физиологические рефлексы
Оценка поверхностных реакций имеет важнейшее значение для топической диагностики. Для их вызова врач использует тупой предмет, например, рукоятку неврологического молоточка или обратный конец иглы, нанося легкие штриховые раздражения.
- Брюшные рефлексы делятся на три уровня. Верхний проверяется проведением линии вдоль реберной дуги, средний — горизонтально на линии пупка, а нижний — параллельно паховой складке, отступив на 1–2 сантиметра выше. В норме наблюдается сокращение мышц брюшной стенки на стороне воздействия.
- Подошвенный рефлекс вызывается штрихом по наружному краю стопы от пятки по направлению к пальцам. Здоровая реакция — это подошвенное сгибание пальцев. Дуга замыкается на уровне сегментов L5–S2.
- Кремастерный рефлекс оценивается исключительно у мужчин штрихом по внутренней поверхности бедра, что приводит к сокращению m. cremaster и подтягиванию яичка (уровень замыкания L1–L2).
- Анальный рефлекс требует легкого раздражения кожи и слизистой оболочки вокруг ануса тонким тупым предметом, в ответ на что сокращается сфинктер (m. sphincteris ani). Замыкается на уровне III–IV крестцовых сегментов. Выпадение этих реакций прямо указывает на повреждение спинномозгового рефлекторного кольца на соответствующем уровне.
Исследование мышечных клонусов
При выявлении у пациента повышенной рефлекторной возбудимости (оживления сухожильных ответов) врач обязательно проверяет наличие клонусов — патологических ритмичных и повторяющихся мышечных сокращений.
- Клонус коленной чашечки. Пациент располагается на спине, ноги полностью выпрямлены. Специалист обхватывает надколенник большим и указательным пальцами, резко сдвигает его вниз и жестко фиксирует в таком положении. При патологии возникает ритмичное движение чашечки вверх-вниз из-за спастического сокращения четырехглавой мышцы бедра.
- Клонус стопы. Больной лежит на спине, исследуемая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах. Врач выполняет резкое пассивное тыльное сгибание стопы пациента и удерживает ее. Положительный симптом проявляется ритмичным подошвенным сгибанием, за которое отвечают икроножная и камбаловидная мышцы.
Разгибательные пирамидные знаки
Появление патологических рефлексов — ключевой маркер поражения центрального мотонейрона (пирамидного пути). На нижних конечностях они делятся на сгибательные и разгибательные. Самым ранним и достоверным разгибательным симптомом является рефлекс Бабинского (Babinski reflex).
- Техника вызывания: Врач проводит тупым инструментом по наружному краю подошвенной поверхности стопы в направлении от пятки к основанию пальцев.
- Ответная реакция: Происходит медленное тоническое разгибание (дорсифлексия) первого (большого) пальца стопы, при этом остальные пальцы (со второго по пятый) веерообразно расходятся в стороны.
- Клиническое значение: У младенцев до 1–1,5 лет (иногда до 2 лет) этот знак является абсолютной физиологической нормой. Это связано с тем, что в раннем детском возрасте процесс миелинизации кортико-спинального тракта еще не завершен. У взрослых людей и детей старше двух лет его наличие строго патологично.
Сгибательные пирамидные знаки
Эта группа симптомов также свидетельствует о дисфункции пирамидного пути и может проверяться как на нижних, так и на верхних конечностях.
- Рефлекс Россолимо (Rossolimo reflex). Важнейший сгибательный знак на стопе. Врач наносит короткие, отрывистые удары (поколачивание) кончиками своих пальцев по подошвенной стороне дистальных фаланг II–V пальцев пациента. При поражении центрального двигательного нейрона возникает быстрое подошвенное сгибание (плантарная флексия) этих пальцев.
- Рефлекс Тремнера (Trömner reflex). Кистевой аналог предыдущего симптома. Рука пациента расслаблена, кисть свободно свисает (или врач удерживает ее за пальцы). Специалист наносит резкий удар (щелчок) снизу вверх по ладонной стороне концевой фаланги среднего (третьего) пальца. Положительный ответ — быстрое сгибание дистальной фаланги большого пальца и остальных пальцев кисти. Указывает на центральный парез на уровне шейного утолщения спинного мозга или выше. Примечание: может слабо вызываться у абсолютно здоровых людей с повышенной нервной возбудимостью.
- Рефлекс Гоффманна. Также проверяется на верхней конечности. Врач производит щипковое раздражение ногтевой пластинки третьего пальца, что вызывает аналогичное сгибание концевых фаланг кисти.
Инструментальная и нейровизуализационная диагностика
Для подтверждения уровня поражения и оценки состояния нервных путей применяются современные аппаратные методы.
- Чтобы оценить проводимость по корково-мышечному пути, используют электромиографию (ЭМГ) и анализируют вызванные двигательные ответы с помощью магнитной стимуляции коры головного мозга.
- Для точной визуализации и уточнения локализации патологического процесса в структурах головного или спинного мозга применяются рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Коротко: ответы на вопросы по теме
На каком уровне спинного мозга замыкаются верхний, средний и нижний брюшные рефлексы?
Верхний брюшной рефлекс замыкается на уровне грудных сегментов спинного мозга (T7–T8). Для его вызывания штриховое раздражение наносится тупым предметом вдоль реберной дуги (на 3–4 пальца выше пупка), что приводит к сокращению мышц брюшной стенки на стороне раздражения. Точные уровни замыкания рефлекторных дуг для среднего и нижнего брюшных рефлексов в источниках не указаны.
Какие существуют разгибательные пирамидные знаки на нижних конечностях, помимо рефлекса Бабинского?
Помимо рефлекса Бабинского, к разгибательным патологическим рефлексам на нижних конечностях относятся симптомы Оппенгейма и Гордона.
- Симптом Оппенгейма — вызывается проведением большим пальцем по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз, что приводит к разгибанию большого пальца ноги.
- Симптом Гордона — проявляется рефлекторным разгибанием I пальца стопы в ответ на круговое сдавливание икроножной мышцы.
Данные рефлексы свидетельствуют о поражении центрального мотонейрона (пирамидного пути).
Какие основные клинические симптомы характерны для синдрома паркинсонизма?
Основными клиническими симптомами синдрома паркинсонизма являются двигательные нарушения, составляющие классическую триаду.
- Акинезия (гипокинезия, брадикинезия) — замедление выполнения бытовых действий, затруднение инициации движений и маскообразное лицо (гипомимия).
- Ригидность — патологическое повышение мышечного тонуса.
- Тремор — тремор покоя с частотой 4–8 Гц, который исчезает при целенаправленных движениях и во сне (типичен феномен «счета монет»).
На развернутых стадиях к этим симптомам присоединяются постуральная неустойчивость, дизартрия, слюнотечение и нарушения походки (ходьба мелкими, семенящими шагами).
Поражение каких структур головного мозга приводит к развитию синдрома паркинсонизма?
Развитие синдрома паркинсонизма обусловлено поражением базальных ганглиев и функционально связанных с ними структур.
- Черная субстанция (substantia nigra) — гибель меланинсодержащих нейронов ее компактной части (pars compacta) выступает главным анатомическим субстратом заболевания, что ведет к дефициту дофамина в нигростриарных синапсах.
- Подкорковые образования и ядра мозгового ствола — также вовлекаются в дегенеративный процесс (включая другие моноаминсодержащие ядра).
- Кора больших полушарий и обонятельные луковицы — поражаются при распространенной дегенерации.
Для быстрого запоминания уровней замыкания кожных рефлексов: Кремастерный — L1–L2 (поясница), Подошвенный — L5–S2 (переход к крестцу), Анальный — S3–S4 (самый низ крестца).
Вопросы с занятий и экзамена
Как правильно вызывать поверхностные брюшные рефлексы?
Необходимо нанести легкое штриховое раздражение тупым концом неврологического молоточка. Для верхнего рефлекса линию проводят вдоль реберной дуги, для среднего — горизонтально на уровне пупка, для нижнего — параллельно паховой складке.
О чем свидетельствует отсутствие анального рефлекса?
Выпадение этой физиологической реакции указывает на повреждение спинномозгового рефлекторного кольца на уровне третьего и четвертого крестцовых сегментов (S3–S4).
В каких случаях рефлекс Бабинского считается нормой?
У взрослых этот знак строго патологический и говорит о поражении центрального мотонейрона. Однако у детей до 1–2 лет он считается нормой из-за неполного развития и незавершенной миелинизации кортико-спинального тракта.
Чем отличаются патологические рефлексы Россолимо и Тремнера?
Оба относятся к сгибательным пирамидным знакам, но первый проверяется на нижней конечности (удары по дистальным фалангам II–V пальцев стопы), а второй — на верхней (щелчок по концевой фаланге третьего пальца кисти).
Что ещё разобрать по теме
- Топическая диагностика поражений спинного мозга по сегментам (от L1 до S4).
- Механизмы формирования мышечных клонусов при гиперрефлексии.
- Возрастные этапы миелинизации пирамидных трактов у детей раннего возраста.
- Роль электромиографии (ЭМГ) и магнитной стимуляции в оценке корково-мышечного пути.
- Сравнительная характеристика КТ и МРТ при поиске очага поражения центрального мотонейрона.
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Синдром паркинсонизма» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 2. Нарушения движений»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.