Нарушения мышечного тонуса и патологические позы
Оценка мышечного тонуса проводится путем совершения пассивных движений во всех суставах конечностей пациента. Врач анализирует возникающее сопротивление. При поражении корково-мышечных путей развивается спастическое повышение тонуса, для которого характерен феномен «складного ножа». При попытке растянуть мышцу (например, сгибатели руки или разгибатели ноги) исследователь сначала ощущает выраженное сопротивление, которое затем внезапно падает.
Тонус при спастическом гемипарезе распределяется неравномерно. В верхних конечностях он максимально повышен в сгибателях и приводящих мышцах плеча, а в нижних — в разгибателях и приводящих мышцах бедра.
Такой паттерн формирует классическую позу Вернике-Манна. У пациента с центральным гемипарезом пораженная рука приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе и пронирована. Нога при этом разогнута в коленном суставе, а стопа находится в состоянии подошвенного сгибания. При мышечной гипотонии или атонии напряжение мышцы в ответ на ее пассивное растяжение полностью отсутствует.
Оценка мышечной силы и выявление скрытых парезов
Тяжесть пареза оценивается по балльной шкале:
- 0 баллов — полное отсутствие движений (плегия или паралич).
- 1 балл — глубокий парез: видно лишь минимальное сокращение мышцы без перемещения самой конечности.
- 2 балла — глубокий парез: полный объем движений возможен только при устранении силы тяжести (например, сгибание ноги в горизонтальной плоскости).
- 3 балла — умеренный парез.
- 4 балла — легкий парез.
Для выявления скрытых (легких) парезов применяются специальные клинические пробы.
Проба Барре используется для рук. Пациент сидит, вытягивает руки перед собой в положении супинации и закрывает глаза. Если есть центральный парез, слабая рука начинает совершать пронацию и постепенно опускается.
Проба Мингаццини предназначена для ног. Пациент лежит на животе с закрытыми глазами, его ноги согнуты в коленных суставах под прямым углом. При наличии мышечной слабости голень на стороне поражения не удерживается в заданном положении и опускается вниз.
Изменение глубоких рефлексов
Исследование проводится неврологическим молоточком. Удары наносятся с одинаковой силой с обеих сторон. Главные критерии нормы — симметричность и одинаковая выраженность ответов.
При повреждении центрального двигательного нейрона (кортикоспинального тракта) наблюдается повышение рефлексов — гиперрефлексия. Это происходит, когда очаг поражения находится выше уровня замыкания рефлекторной дуги. Напротив, снижение (гипорефлексия) или утрата (арефлексия) говорят о повреждении периферического рефлекторного кольца.
Основные глубокие рефлексы и уровни их замыкания:
- С сухожилия двуглавой мышцы (m. biceps brachii, $C_V–C_{VI}$): рука согнута под углом 70–110°. Удар наносится по фаланге пальца врача, лежащего на сухожилии. Ответ — сгибание предплечья.
- С сухожилия трехглавой мышцы (m. triceps brachii, $C_{VII}–C_{VIII}$): удар чуть выше локтевого отростка (olecranon). Ответ — разгибание руки.
- Карпорадиальный (m. brachioradialis, $C_V–C_{VIII}$): удар по шиловидному отростку лучевой кости (processus styloideus radii). Ответ — сгибание и пронация.
- Коленный ($L_I–L_{IV}$): нога согнута под углом 70–100°, удар по сухожилию надколенника. Ответ — разгибание голени.
- Ахиллов ($S_I–S_{III}$): удар по ахиллову сухожилию. Для активации (фасилитации) врач может слегка растянуть сухожилие, выполнив небольшое тыльное сгибание стопы пациента.
Если рефлексы с ног не вызываются, применяют прием Ендрашика: пациента просят сцепить кисти в «замок» и с силой растягивать их в противоположные стороны.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Как оценивается мышечная сила по балльной шкале?
Мышечная сила и тяжесть пареза оцениваются по балльной шкале, где 0 означает паралич, а 4 — легкую степень слабости.
- 4 балла — легкий парез.
- 3 балла — умеренный парез.
- 2 балла — глубокий парез (полный объем движений возможен только при устранении действия силы тяжести).
- 1 балл — глубокий парез (минимальное движение или только видимое сокращение мышцы без перемещения конечности).
- 0 баллов — полное отсутствие движений (плегия или паралич).
Чем отличается центральный парез от периферического?
Центральный и периферический парезы отличаются изменениями мышечного тонуса, выраженностью глубоких рефлексов и степенью мышечной атрофии.
| Признак | Центральный парез | Периферический парез |
|---|---|---|
| Мышечный тонус | Повышен: спастичность, мышечная гипертония | Снижен: мышечная гипотония |
| Глубокие рефлексы | Оживление, гиперрефлексия, возможно расширение рефлексогенных зон | Снижение, гипорефлексия или выпадение, арефлексия |
| Патологические рефлексы | Наличие патологических рефлексов | В приведённых источниках признак не указан |
| Атрофия мышц | Может отсутствовать на ранних этапах; позднее развивается легкая атрофия от бездействия | Выраженная мышечная гипотрофия, атрофия |
Какие патологические стопные рефлексы характерны для поражения пирамидного пути?
При поражении пирамидного пути на нижних конечностях выявляются разгибательные и сгибательные патологические рефлексы.
- Рефлекс Бабинского (Babinski reflex) — медленное тоническое разгибание I пальца стопы с веерообразным расхождением II–V пальцев при штриховом раздражении наружного края подошвы.
- Симптом Оппенгейма — разгибание большого пальца ноги при проведении по передней поверхности большеберцовой кости.
- Симптом Гордона — рефлекторное разгибание I пальца при круговом сдавливании икроножной мышцы.
- Рефлекс Россолимо (Rossolimo reflex) — быстрое подошвенное сгибание пальцев стопы при поколачивании по дистальным фалангам II–V пальцев.
Какие поверхностные рефлексы изменяются при поражении корково-мышечных путей?
При поражении корково-мышечных путей (центральном парезе) происходит ослабление или полное выпадение поверхностных экстероцептивных рефлексов.
Изменяются следующие кожные рефлексы:
- Брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний).
- Подошвенный рефлекс.
- Кремастерный рефлекс.
- Анальный рефлекс.
Их снижение или утрата свидетельствует о поражении центрального мотонейрона.
Для запоминания классической позы Вернике-Манна при центральном гемипарезе используют фразу: «Рука просит, нога косит». Она точно описывает сгибание и пронацию руки в сочетании с разгибанием ноги.
Вопросы с занятий и экзамена
Как выявить скрытый парез в верхних конечностях?
Пациента просят вытянуть руки вперед в положении супинации и закрыть глаза (проба Барре). При наличии центрального пареза пораженная рука начнет пронироваться и опускаться.
Что такое феномен «складного ножа»?
Это клинический признак спастичности. При пассивном движении конечности врач сначала чувствует сильное сопротивление мышц, которое затем резко падает.
О чем говорит оживление сухожильных рефлексов?
Гиперрефлексия свидетельствует о повреждении кортикоспинального (пирамидного) тракта. Очаг поражения при этом локализуется выше уровня замыкания рефлекторной дуги в спинном мозге.
Зачем нужен прием Ендрашика?
Он применяется, если сухожильные рефлексы с нижних конечностей не вызываются обычным способом. Пациент сцепляет руки в «замок» и тянет их в стороны, что облегчает вызов рефлекса.
Что ещё разобрать по теме
- Топическая диагностика уровней замыкания рефлекторных дуг ($C_V–S_{III}$)
- Техника вызывания карпорадиального и бицепального рефлексов
- Оценка поверхностных (кожных) рефлексов живота и нижних конечностей
- Дифференциальная диагностика центрального и периферического парезов
- Методика проведения пробы Мингаццини для нижних конечностей
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Признаки поражения корково-мышечных путей» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 2. Нарушения движений»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.