Классификация
По характеру воспаления и изменениям в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) менингиты делятся на две большие группы:
- Гнойные (бактериальные). Возникают при заражении менингококком, пневмококком или гемофильной палочкой. Реже причиной становятся стафилококки, стрептококки или грамотрицательные бактерии вроде кишечной палочки.
- Серозные. Чаще всего имеют вирусную природу (энтеровирусы Коксаки и ECHO, реже — вирусы герпеса, Эпштейна–Барр, ВИЧ). Также могут быть вызваны микобактерией туберкулеза или спирохетами.
По механизму развития выделяют:
- Первичные — болезнь возникает самостоятельно, без предшествующего инфекционного очага в организме.
- Вторичные — воспаление оболочек становится осложнением другой инфекции (например, пневмококковый менингит после отита или синусита).
Клиническая картина
Заболевание манифестирует с общеинфекционных симптомов: лихорадки, тахи- или брадикардии, гиперемии лица и учащенного дыхания.
В неврологическом статусе на первый план выходят:
- Головная боль — постоянная, распирающая, диффузная. Обычно сопровождается рвотой.
- Менингеальные знаки — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.
- Признаки внутричерепной гипертензии и отека мозга — от психомоторного возбуждения или сонливости до глубокой комы. У детей раннего возраста часто возникают генерализованные эпилептические припадки.
В редких случаях возможно поражение черепных нервов, чаще всего глазодвигательного и отводящего.
Диагностика и изменения ликвора
Заподозрить менингит можно по клинике, но диагноз всегда подтверждают люмбальной пункцией. Без нее назначить этиотропную терапию невозможно.
| Показатель | Гнойный менингит |
|---|---|
| Внешний вид | Мутная, желто-зеленая жидкость |
| Давление | Повышено (200–400 мм вод. ст.) |
| Клетки (цитоз) | Нейтрофильный плеоцитоз (100–10 000 в 1 мм³) |
| Белок и глюкоза | Умеренное повышение белка, резкое снижение глюкозы (<40 мг/дл) |
Для поиска возбудителя ЦСЖ окрашивают по Граму и сеют на питательные среды. Дополнительно делают посев крови и мазок из носоглотки. Инструментальные методы (рентген грудной клетки, КТ или МРТ мозга) нужны для поиска первичного очага или исключения осложнений.
Осложнения и лечение
При прогрессировании гнойного менингита в патологический процесс вовлекаются сосуды и вещество мозга. Токсины бактерий проникают через мозговую оболочку, вызывая поверхностный невоспалительный некроз. Могут развиться церебральный артериит, тромбозы, инфаркты мозга и гидроцефалия.
Лечение начинается немедленно — задержка антибиотикотерапии резко повышает риск смерти или тяжелого неврологического дефицита.
Эмпирическая схема до получения результатов бакпосева базируется на бензилпенициллине в высоких дозах (18–24 млн ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно, при коме — до 80 млн ЕД). Если возбудитель установлен, продолжают терапию пенициллином (при менингококке и пневмококке) или используют ампициллин 12–15 г/сут (при гемофильной палочке).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие изменения в ликворе характерны для серозного вирусного менингита?
Для серозного вирусного менингита характерны прозрачность ликвора и лимфоцитарный плеоцитоз.
Основные изменения цереброспинальной жидкости:
- Внешний вид — прозрачная или слегка мутноватая.
- Цитоз — лимфоцитарный плеоцитоз (до 100 и более клеток в 1 мм³, вплоть до нескольких тысяч мононуклеарных клеток, включая активированные В-лимфоциты).
- Биохимия — положительная реакция Панди, повышение альбуминового коэффициента до 20 × 10⁻³, уровень лактата 20 × 10⁻³, снижение глюкозы менее 50% от уровня в плазме.
- Иммунология — повышен уровень IgG и IgA.
Какие антибиотики применяются для современной эмпирической терапии гнойного менингита?
Для эмпирической терапии гнойного менингита при невыявленном возбудителе применяется бензилпенициллин, а при подозрении на генерализованную менингококковую инфекцию — цефтриаксон.
- Бензилпенициллин — вводится внутривенно или внутримышечно каждые 3–4 часа. Стандартная доза составляет 18–24 млн ЕД/сут. При тяжелых формах или отсутствии эффекта дозу повышают до 48 млн ЕД, а при коматозном состоянии — до 64–80 млн ЕД.
- Цефтриаксон — применяется эмпирически внутривенно до получения бактериологических результатов при подозрении на генерализованную форму менингококковой инфекции.
Какие существуют абсолютные противопоказания к проведению люмбальной пункции при подозрении на менингит?
Абсолютными противопоказаниями к проведению люмбальной пункции являются состояния, угрожающие жизни пациента или искажающие результаты диагностики.
К ним относятся:
- Нарастающий отек головного мозга — из-за высокого риска развития дислокационного синдрома (вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие).
- Дислокационный синдром — наличие клинических или инструментальных признаков дислокации.
- Повышенная кровоточивость — геморрагический синдром или высокий риск его развития создает риск получения путевой крови и появления эритроцитов в ликворе, что искажает диагностическую картину.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем отличие первичного менингита от вторичного?
Первичный развивается без инфекционного очага в других органах (пример — менингококковый). Вторичный всегда следствие другой инфекции, например, пневмококковый менингит на фоне отита или синусита.
Почему при гнойном менингите снижается глюкоза в ликворе?
Глюкозу активно потребляют размножающиеся бактерии и лейкоциты (нейтрофилы), мигрировавшие в очаг воспаления. Такое же снижение характерно для туберкулезного и грибкового менингитов.
Какая сыпь типична для менингококкового менингита?
Характерна геморрагическая сыпь в виде плотных на ощупь «звездочек» разного размера и формы.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез невоспалительного некроза коры под действием эндотоксинов
- Отличия ликвора при серозном и гнойном менингитах
- Механизм развития клеточно-белковой диссоциации
- Особенности клиники гемофильного менингита у новорожденных
- Специфические осложнения: субдуральный выпот и нейросенсорная тугоухость
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Менингит» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 23. Инфекционные заболевания нервной системы»
Весь раздел «Глава 23. Инфекционные заболевания нервной системы»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.