Эволюция кровоизлияния на МРТ
Магнитно-резонансная томография позволяет четко разделить кровоизлияние на стадии. Внешний вид гематомы на снимках напрямую зависит от того, в какой форме находится гемоглобин — именно его диамагнитные и парамагнитные эффекты формируют сигнал.
- Сверхострая стадия (Hyperacute). Длится до нескольких часов. В этот момент преобладает оксигемоглобин (oxy-Hb). На Т1-взвешенных изображениях очаг выглядит изоинтенсивным или гипоинтенсивным, а на T2/FLAIR — гиперинтенсивным относительно паренхимы.
- Острая стадия (Acute). Занимает период до одних суток (~24 часов). Оксигемоглобин теряет кислород и превращается в дезоксигемоглобин (deoxy-Hb). На Т1 сигнал остается изоинтенсивным, а вот на T2/FLAIR становится гипоинтенсивным.
- Ранняя подострая стадия (Early subacute). От суток до нескольких дней. Внутри эритроцитов накапливается метгемоглобин (met-Hb). Т1-сигнал меняется на гиперинтенсивный, Т2/FLAIR остается гипоинтенсивным.
- Поздняя подострая стадия (Late subacute). От нескольких дней до нескольких недель. Происходит лизис эритроцитов, метгемоглобин становится внеклеточным. Теперь и на Т1, и на T2/FLAIR гематома выглядит гиперинтенсивной.
- Хроническая стадия (Chronic). Наступает спустя недели или месяцы. Формируется скопление гемосидерина (haemosiderin). На всех основных режимах (Т1 и T2/FLAIR) очаг гипоинтенсивный.
Динамика внутрипаренхиматозной гематомы
Эволюцию внутрипаренхиматозного кровоизлияния хорошо видно при последовательном сканировании. Если гематома не находится в сверхострой стадии, на бесконтрастной КТ она выглядит умеренно гиперденсной (в целом плотность острого кровоизлияния постепенно снижается с первого по десятый день).
На МРТ структура гематомы гетерогенна. Например, на Т1-ВИ на периферии может определяться гиперинтенсивный ободок (присутствие метгемоглобина), тогда как центр остается гипоинтенсивным. В режиме FLAIR этот же ободок дает смешанный сигнал (гипер- и гипоинтенсивный), что говорит о наличии как внеклеточного, так и внутриклеточного метгемоглобина.
Спустя примерно неделю очаг на FLAIR становится преимущественно гиперинтенсивным — преобладает внеклеточный метгемоглобин. Через несколько месяцев гиперинтенсивный компонент исчезает, и остается лишь гипоинтенсивное скопление остаточного гемосидерина.
Экстрааксиальные пространства и виды гематом
Кровоизлияния могут локализоваться за пределами ткани мозга, в так называемых внеосевых пространствах. В норме существует лишь одно физиологическое пространство — субарахноидальное (Subarachnoid space), расположенное между паутинной и мягкой оболочками. Оно заполнено ликвором и содержит сосуды.
Эпидуральное и субдуральное пространства являются потенциальными, то есть возникают только при патологии (например, при травме).
- Эпидуральная гематома (EDH). Кровь скапливается между внутренней пластинкой черепа и периостальным листком твердой мозговой оболочки (ТМО). Чаще всего имеет артериальное происхождение — из-за повреждения средней менингеальной артерии при переломе свода черепа. На КТ имеет форму двояковыпуклой линзы, ограничена черепными швами, но может пересекать дуральные складки (серп мозга, намет мозжечка). Клиника часто нарастает стремительно.
- Субдуральная гематома (SDH). Локализуется между внутренним листком ТМО и паутинной оболочкой. Возникает при повреждении корковых мостиковых вен (bridging veins). В отличие от EDH, на КТ имеет серповидную форму и не ограничена швами — кровь свободно растекается вдоль конвекситальной поверхности мозга. Может возникать даже при легких травмах.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Как изменяется рентгеновская плотность внутрипаренхиматозной гематомы на КТ с течением времени?
Рентгеновская плотность внутрипаренхиматозной гематомы на бесконтрастной КТ постепенно снижается с течением времени. В острую стадию кровоизлияние выглядит гиперденсным. С 1-го по 10-й день плотность постепенно уменьшается. Через 6 недель на месте гематомы в паренхиме мозга определяется участок сниженной рентгеновской плотности (гиподенсивность), затрагивающий кору и белое вещество.
Какие существуют виды экстрааксиальных внутричерепных кровоизлияний?
Существуют три основных вида экстрааксиальных (внеосевых) внутричерепных кровоизлияний, возникающих в соответствующих анатомических пространствах:
- Субарахноидальное пространство (Subarachnoid space) — скопление крови между паутинной и мягкой мозговыми оболочками.
- Эпидуральная гематома (Epidural Haemorrhage) — локализуется между внутренней пластинкой костей черепа и наружным листком твердой мозговой оболочки, имеет двояковыпуклую форму.
- Субдуральная гематома (Subdural Haemorrhage) — располагается в потенциальном пространстве между внутренним листком твердой мозговой оболочки и паутинной оболочкой, имеет серповидную форму.
Каковы лучевые признаки субарахноидального кровоизлияния на КТ и МРТ?
Лучевые признаки субарахноидального кровоизлияния зависят от стадии и метода исследования. На КТ в острой стадии базальные цистерны заполнены кровью повышенной плотности, из-за чего наружные ликворные пространства выглядят яркими. Кровь может диффузно заполнять цистерны или локализоваться асимметрично. Часто наблюдается сопутствующее расширение височных рогов боковых желудочков. На МРТ в хронической стадии выявляются признаки поверхностного сидероза с отложением гемосидерина в мозговых оболочках. Эти отложения лучше всего визуализируются в режимах T2* GRE или SWI.
Каковы МРТ-признаки внутрижелудочкового кровоизлияния?
МРТ-признаки внутрижелудочкового кровоизлияния напрямую зависят от давности патологического процесса. Интенсивность магнитно-резонансного сигнала меняется по мере эволюции гематомы следующим образом:
- Подострая стадия — характеризуется высоким сигналом на томограммах.
- Хроническая стадия — определяется выпадение сигнала (signal void).
Дополнительно на снимках могут визуализироваться осложнения: обширные внутрижелудочковые кровоизлияния часто сопровождаются признаками постгеморрагической гидроцефалии.
Вопросы с занятий и экзамена
Как на КТ понять, что эпидуральная гематома активно кровоточит?
На бесконтрастной КТ нужно искать гиподенсные участки внутри гиперденсной гематомы. Их наличие указывает на активное кровотечение и расширение очага, что требует срочного вмешательства нейрохирурга.
Почему эпидуральная гематома ограничена черепными швами, а субдуральная — нет?
Эпидуральная гематома ограничена из-за плотного сращения периостального листка твердой мозговой оболочки с костями черепа в области швов. Субдуральная гематома находится под твердой мозговой оболочкой, где анатомических препятствий в виде швов нет.
О чем говорит наличие пузырьков газа в эпидуральной гематоме?
Пузырьки газа в структуре гематомы указывают на возможный перелом воздухоносных структур, например, сосцевидного отростка или околоносовых пазух.
Что ещё разобрать по теме
- Венозная эпидуральная гематома и вовлечение дуральных синусов
- Слои тканей головы: от кожи до глиальной мембраны коры
- Анатомия дуральных складок: серп мозга и намет мозжечка
- Особенности выявления малых субдуральных кровоизлияний с помощью мультипланарных реконструкций
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Стадии внутричерепного кровоизлияния» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.