Роль экстренной бесконтрастной КТ
Нативная КТ применяется для быстрой сортировки пациентов: кому требуется экстренная нейрохирургическая декомпрессия (при крупных гематомах с масс-эффектом), а кому — консервативная интенсивная терапия. Анатомически кровоизлияния делят на внемозговые (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные) и внутримозговые (внутрипаренхиматозные).
Острое внутричерепное кровоизлияние на КТ выглядит гиперденсным (повышенной плотности, обычно 40–100 HU) за счет агрегации клеток крови, тромбоцитов и фибрина. По мере ретракции сгустка плотность локально возрастает из-за эффекта повышения гематокрита, а затем постепенно падает со скоростью ~1 HU в сутки. При субарахноидальном кровоизлиянии формирование очаговой гематомы менее вероятно, так как кровь свободно смешивается с ликвором и рассеивается.
Денверские критерии сосудистой визуализации
При тупой травме для решения вопроса о проведении КТ- или МР-ангиографии используются Денверские критерии (Denver criteria). Ангиография показана, если у пациента выявлен хотя бы один из следующих факторов:
- Переломы лица (по типу Ле Фор II или III).
- Переломы основания черепа с вовлечением сонного канала.
- Диффузное аксональное повреждение при оценке по шкале комы Глазго (GCS) < 6 баллов.
- Переломы шейных позвонков от C1 до C3, подвывихи или вовлечение поперечного отверстия.
- Состояние после странгуляционной асфиксии.
Кроме того, ангиографию назначают при наличии специфических симптомов: артериального кровотечения, увеличивающейся гематомы шеи, шума на сосудах у пациентов до 50 лет, развития синдрома Горнера (Horner syndrome), пульсирующего шума в ушах, а также при новом очаговом неврологическом дефиците, не соответствующем результатам нативной КТ.
Сосудистые повреждения и артериальная диссекция
Высокоэнергетическая тупая травма может привести к перерастяжению сосуда за пределы его механической прочности. Это вызывает разрыв интимы с развитием артериальной диссекции (расслоения). Кровь проникает в субинтимальное пространство, образуя интрамуральную гематому, которая сдавливает истинный просвет сосуда. Следствием этого является ограничение кровотока и высокий риск эмболических инфарктов.
Радиологические признаки диссекции включают:
- Неровность контура стенки.
- Наличие отслоившегося лоскута интимы.
- Интрамуральную гематому (на МРТ в режиме T1 с подавлением жира она дает укорочение времени T1).
Осложнения сосудистых травм могут проявляться в виде псевдоаневризм или артериовенозных фистул. Например, декомпрессия кровотечения в кавернозный синус приводит к образованию каротидно-кавернозного соустья, что сопровождается дилатацией верхней глазной вены и экзофтальмом.
Эволюция гематомы на МРТ
Сигнал от внутрипаренхиматозного кровоизлияния на МРТ зависит от временной эволюции гематомы и магнитных свойств молекулы гемоглобина (Hb):
- Сверхострая стадия: присутствует оксигемоглобин (диамагнетик).
- Острая стадия: кислород отсоединяется, образуется дезоксигемоглобин с 4 неспаренными электронами (парамагнетик).
- Подострая стадия: дезоксигемоглобин окисляется до метгемоглобина, железо переходит в трехвалентную форму (Fe3+). В ранней фазе метгемоглобин находится внутри клеток, в поздней — внеклеточно (из-за лизиса эритроцитов).
- Хроническая стадия: происходит денатурация до гемосидерина (парамагнетик).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Чем отличается КТ-картина эпидуральной гематомы от субдуральной?
КТ-картина эпидуральной и субдуральной гематом различается преимущественно формой и отношением к анатомическим структурам черепа.
| Признак | Эпидуральная гематома | Субдуральная гематома |
|---|---|---|
| Форма | Двояковыпуклая (линзообразная) | Серповидная (crescentic appearance) |
| Ограничения | Не пересекает черепные швы | Ограничена серпом мозга (falx cerebri) |
| Отношение к оболочкам | Ограничена твердой мозговой оболочкой (dura mater) | Распространяется над поверхностью большого мозга |
В каких случаях при острой черепно-мозговой травме МРТ имеет преимущество перед КТ?
При острой черепно-мозговой травме магнитно-резонансная томография имеет ряд преимуществ перед компьютерной томографией в оценке повреждений паренхимы.
- Выявление кровоизлияний — МРТ более чувствительна при обнаружении внутричерепных кровоизлияний на всех стадиях.
- Диффузное аксональное повреждение (diffuse axonal injury) — МРТ является обязательным методом при подозрении на ДАП, особенно при клинико-рентгенологическом парадоксе (когда изменения на КТ минимальны).
- Микрокровоизлияния (microbleeds) — режимы T2* или SWI эффективно выявляют микрокровоизлияния и отложения гемосидерина.
- Повреждения от сдвига (shear-type injuries) — МРТ точно определяет их распространенность.
Какие осложнения сосудистых травм головы и шеи выявляются при лучевой диагностике?
При лучевой диагностике сосудистых травм головы и шеи выявляются следующие осложнения:
- Псевдоаневризма — ложная аневризма, формирующаяся при сдерживании кровотечения адвентицией и окружающими тканями.
- Артериовенозная фистула — прорыв кровотечения в венозную структуру (наиболее часто — каротидно-кавернозное соустье, carotico-cavernous fistula).
- Интрамуральная гематома — следствие артериальной диссекции, приводящее к сдавлению истинного просвета (native lumen) и эмболическим инфарктам.
- Тромбоз дуральных синусов — может вызывать венозный инфаркт, кровоизлияние, масс-эффект и вклинение.
- Эпидуральные гематомы — в задней черепной ямке часто имеют венозное происхождение.
- Полный разрыв сосуда — приводит к фатальному кровотечению.
Эволюция гематомы на МРТ по молекуле гемоглобина: «Ох, Дай Мне Гемоглобин!» — Окси- (сверхострая), Дезокси- (острая), Метгемоглобин (подострая), Гемосидерин (хроническая).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при субарахноидальном кровоизлиянии на КТ редко видно плотную локальную гематому?
В субарахноидальном пространстве излившаяся кровь свободно смешивается с ликвором и рассеивается, что препятствует формированию локального плотного сгустка.
В каком отделе чаще всего происходит артериальная диссекция при тупой травме шеи?
Наиболее уязвимым участком является шейный отдел внутренней сонной артерии проксимальнее основания черепа, где артерия переходит из подвижного состояния в фиксированное.
Как на КТ можно заподозрить повреждение дуральных венозных синусов?
На разрыв венозного синуса может указывать перелом основания черепа, пересекающий синус, а также наличие скоплений пузырьков газа в просвете синуса (пневмоцефалия).
Что ещё разобрать по теме
- Переломы ската: классификация, механизм травмы (осевая нагрузка) и сопутствующие неврологические дефициты (повреждение канала Дорелло).
- Каротидно-кавернозное соустье: патогенез, раннее контрастирование глазных вен и клинические проявления.
- Повреждения дуральных синусов в задней черепной ямке: риск масс-эффекта и вклинения.
- Ограничения КТ-ангиографии при травмах: артефакты от костей основания черепа и показания к цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА).
- Повреждения черепных нервов при переломах основания черепа: яремное отверстие и канал подъязычного нерва.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Показания к нейровизуализации при травме головы» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.