Причины и механизмы развития
Развитие дислокационного синдрома чаще всего ассоциировано с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ). В результате травмы могут формироваться объемные образования, создающие выраженный масс-эффект. Одним из наиболее частых триггеров выступает острая субдуральная гематома, располагающаяся по конвекситальной поверхности полушария.
В раннем послеоперационном периоде после хирургического удаления гематомы дислокация может сохраняться из-за остаточного скопления крови и сопутствующей пневмоцефалии. Давление этих структур приводит к грубому смещению тканей полушария в противоположную сторону. Кроме того, дислокация может возникать на фоне тяжелой сочетанной травмы, сопровождающейся внутригрудным или внутрибрюшным кровотечением.
Виды вклинений по данным нейровизуализации
По данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) выделяют несколько ключевых паттернов смещения мозговых структур:
- Субфальксное вклинение (под серп мозга). Проявляется односторонним смещением поясной извилины (gyrus cinguli) и участков верхней лобной извилины под нижний край большого серповидного отростка.
- Транстенториальное вклинение (височно-тенториальное). Характеризуется смещением медиальных отделов височной доли, в частности крючка (uncus), в вырезку намета мозжечка (incisura tentorii). Это приводит к деформации среднего мозга и сглаживанию супраселлярной цистерны.
- Вклинение миндалин мозжечка. Происходит опущение миндалин в большое затылочное отверстие, что вызывает прямое сдавление продолговатого мозга.
Диффузный отек головного мозга
Особым состоянием при тяжелой сочетанной травме и шоке является диффузный отек мозга (diffuse brain swelling). Его важнейшая особенность в том, что смещение срединных структур может полностью отсутствовать.
На нативных КТ-граммах отек проявляется следующими признаками:
- Тотальное снижение визуализации и сглаженность субарахноидальных борозд коры.
- Сдавление (непропорциональное сужение) желудочковой системы.
- Диффузное снижение рентгеновской плотности (аттенюации) коры, базальных ганглиев и таламусов. Структуры остаются различимыми, но их сниженная плотность указывает на гипоксически-ишемическое повреждение вследствие системной гипотензии.
Осложнения и вторичные повреждения
Смещение тканей неизбежно влечет за собой компрессию магистральных артерий, питающих головной мозг. Как следствие, развиваются острые инфаркты головного мозга. Чаще всего на КТ-граммах в динамике (обычно через 48 часов) выявляются зоны ишемии в:
- Бассейне передней мозговой артерии (ПМА);
- Бассейне задней мозговой артерии (ЗМА).
Помимо этого, транстенториальное вклинение напрямую деформирует ствол мозга, нарушая витальные функции организма.
Оценка прогноза по данным МРТ
Для точной оценки тяжести повреждений и прогноза применяется МРТ. При неблагоприятном течении травмы выявляются следующие паттерны:
- На Т2-взвешенных изображениях (T2 WI) виден диффузно измененный МР-сигнал от коры на протяжении всей отечной ткани.
- На диффузионно-взвешенных изображениях (DWI) и ИКД-картах (ADC map) регистрируется тотальное ограничение диффузии во всем большом мозге. Примечательно, что ткань мозжечка при этом может оставаться интактной.
- МР-ангиография (MR angiography) показывает почти полное отсутствие внутричерепного артериального кровотока.
Комплекс таких нейровизуализационных находок указывает на крайне неблагоприятный прогноз, который, как правило, заканчивается летальным исходом в течение ближайших суток.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие выделяют виды вклинений головного мозга по данным нейровизуализации?
По данным нейровизуализации выделяют следующие виды вклинений головного мозга:
- Субфальксное вклинение — смещение поясной извилины (gyrus cinguli) и части верхней лобной извилины под серп мозга.
- Транстенториальное вклинение (верхнее, височно-тенториальное) — смещение медиобазальной части височной доли и дислокация крючка (uncus) по отношению к вырезке намета мозжечка (incisura tentorii).
- Тонзиллярное вклинение (нижнее, cerebellar tonsillar herniation) — смещение миндалин мозжечка вниз через большое затылочное отверстие в позвоночный канал.
Какие отделы ствола мозга подвергаются сдавлению при различных видах вклинения?
При различных видах вклинения компрессии подвергаются разные отделы ствола головного мозга.
- При транстенториальном вклинении (верхнем) происходит деформация и сдавление верхних отделов ствола головного мозга, в частности среднего мозга.
- При тонзиллярном вклинении (нижнем) происходит непосредственное сдавление каудальной части ствола головного мозга, что сопровождается грубым нарушением его функций.
Какие конкретно черепные нервы и сосуды сдавливаются в вырезке намета при транстенториальном вклинении?
При транстенториальном вклинении источники прямо указывают на компрессию глазодвигательного нерва, что может приводить к расширению зрачка и парезу наружных глазных мышц. Компрессия сосудов при вклинении может приводить к инфарктам в бассейнах задней и передней мозговых артерий; развитие инфарктов в бассейнах левой ЗМА и левой ПМА указано в динамике КТ.
Какие базальные цистерны деформируются или сглаживаются при транстенториальном вклинении?
При транстенториальном вклинении по данным нейровизуализации происходит деформация и сглаживание супраселлярной цистерны. В целом при увеличении внутричерепного объема и развитии дислокационного синдрома на стадии компенсации рентгенологически наблюдается сужение базальных цистерн, а также компрессия желудочков и сглаживание борозд коры.
Какие патологические процессы и объемные образования могут выступать причинами дислокационного синдрома?
Причинами дислокационного синдрома выступают различные патологические процессы и объемные образования:
- Гематомы — острые субдуральные, субкортикальные, путаменальные и мозжечковые гематомы.
- Опухоли — объемные процессы в полушарии головного мозга или в задней черепной ямке.
- Отек головного мозга (включая отек-набухание) — развивается при черепно-мозговой травме, менингите, менингоэнцефалите, церебральной ишемии, гипоксии, а также при печеночной коме и солнечном ударе.
- Кровоизлияния — например, кровоизлияние в мозжечок.
Для запоминания последовательности оценки дислокаций на КТ двигайтесь сверху вниз: сначала ищем смещение извилин под серп мозга (субфальксное), затем оцениваем вырезку намета и крючок (транстенториальное), и в конце проверяем миндалины мозжечка.
Вопросы с занятий и экзамена
Всегда ли при выраженном отеке мозга наблюдается смещение срединных структур?
Нет. При диффузном отеке мозга (например, на фоне гипотензии и шока) желудочки и борозды сдавлены с обеих сторон, поэтому смещение срединных структур (midline shift) может отсутствовать.
Почему при транстенториальном вклинении возникают инфаркты мозга?
Смещающиеся структуры височной доли сдавливают магистральные сосуды, что приводит к вторичной ишемии и формированию острых инфарктов, чаще всего в бассейнах передней и задней мозговых артерий.
Какие МРТ-признаки указывают на критическое нарушение кровоснабжения мозга?
На критическое состояние указывают тотальное ограничение диффузии на DWI/ADC-картах в ткани большого мозга и отсутствие визуализации внутричерепного артериального кровотока на МР-ангиографии.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомическая градация диффузного аксонального повреждения (ДАП) и очаги в черной субстанции.
- Отличия спиральной КТ-ангиографии от традиционной при проникающих травмах.
- Механизмы развития отека мозга при тупой цереброваскулярной травме.
- Рентгенологическая классификация переломов височной кости.
- Клиническая значимость и прогноз при легкой черепно-мозговой травме.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Дислокационный синдром» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.