Причины поражения зрительной лучистости и коры
Зрительная лучистость (optic radiation) и зрительная кора (visual cortex) могут вовлекаться в патологический процесс при любой прилежащей внутричерепной патологии. Выделяют несколько основных групп причин:
- Сосудистая патология. Наиболее частая причина острого дефицита зрения — инфаркт в бассейне задней мозговой артерии (ЗМА / PCA). Если инфаркт двусторонний и охватывает всю первичную зрительную кору, развивается «корковая слепота» (cortical blindness), известная также как синдром Антона-Бабинского (Anton–Babinski syndrome). Для ранней диагностики приоритетным методом служит МРТ: диффузионно-взвешенные изображения (DWI) способны визуализировать ишемию и мелкие очаги гораздо раньше, чем КТ, которая выявляет крупные инфаркты лишь через несколько часов после дебюта.
- Объемные образования (space-occupying masses). Первичные опухоли мозга, лимфомы или внутричерепные метастазы вызывают симптоматику за счет прямой инфильтрации или компрессии нервных путей. На МРТ-сканах такие поражения (например, глиомы или абсцессы) часто сопровождаются выраженным перифокальным отеком или кольцевидным накоплением контраста.
- Инфекции и прочие процессы. Абсцессы могут поражать любые структуры (их особенно важно исключать у пациентов с иммуносупрессией). К более редким причинам относятся энцефалиты, синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES), прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (PML) и артериовенозные мальформации (AVMs).
Центральные параличи взора и межъядерная офтальмоплегия
Контроль взора обеспечивается сложным взаимодействием корковых лобных глазодвигательных центров, парамедианной ретикулярной формации моста (PPRF), ядер III, IV, VI пар черепных нервов и вестибулокохлеарных ядер.
Особую роль играет медиальный продольный пучок (medial longitudinal fasciculus, MLF) — это парные тракты белого вещества, проходящие в дорсомедиальной части моста и покрышке среднего мозга (midbrain tegmentum). Их функция заключается в генерации содружественных движений глаз (conjugate eye movements). Очаговые поражения MLF, чаще всего возникающие на фоне ишемии или демиелинизирующих заболеваний, приводят к межъядерной офтальмоплегии (internuclear ophthalmoplegia). На МРТ (например, в режимах FLAIR или DWI) при инфаркте MLF выявляется очаговая гиперинтенсивность сигнала в дорсальной части моста.
Контроль вертикального взора
За движения глаз по вертикали отвечают структуры в дорсальной ростральной части среднего мозга: промежуточное ядро Кахаля (interstitial nucleus of Cajal) и ростральное промежуточное ядро MLF.
Патологии, затрагивающие эти зоны, имеют специфическую нейровизуализационную и клиническую картину:
- Прогрессирующий супрануклеарный паралич (progressive supranuclear palsy). Классически поражает указанные ядра, что на МРТ проявляется очаговой атрофией среднего мозга.
- Синдром Парино (Parinaud syndrome). Нарушение взгляда вверх из-за повреждения дорсальной части среднего мозга. Типичная причина — компрессия пластинки четверохолмия (tectal plate) объемными образованиями, такими как крупные, частично кальцифицированные опухоли шишковидной железы (pineal tumours).
Опухоли хиазмально-селлярной области
Отдельного внимания заслуживают новообразования, вызывающие сдавление зрительного перекреста (хиазмы). Характерный рентгенологический признак: на МРТ-сканах зрительный перекрест выглядит натянутым или распластанным над супраселлярным компонентом опухоли. К таким образованиям относятся:
- Менингиома площадки клиновидной кости (planum sphenoidale). Кальцифицированная опухоль, интенсивно накапливающая контрастный препарат.
- Макроаденома гипофиза.
- Краниофарингиома.
Другие нейроофтальмологические состояния
Иногда поражения зрительных нервов и путей не связаны напрямую с опухолевой компрессией или инсультом.
- Идиопатическая внутричерепная гипертензия (pseudotumor cerebri). Синдром повышенного внутричерепного давления у молодых женщин с ожирением, не связанный с тромбозом церебральных вен. На МРТ выявляют: извитость и эктазию оболочек зрительного нерва, уплощение задней поверхности глазных яблок, протрузию головок зрительных нервов (коррелирует с клиническим отеком диска зрительного нерва) и расширенное «пустое» турецкое седло. Дистальные отделы поперечных венозных синусов при этом сужены.
- Рецидивирующая офтальмоплегическая краниальная нейропатия. Редкий синдром с приступами головной боли и офтальмоплегии. Чаще всего поражается глазодвигательный нерв (III пара ЧМН), что проявляется птозом и мидриазом. На МРТ с контрастированием примерно в 75% случаев выявляется утолщение и патологическое накопление контрастного препарата III парой черепных нервов.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие типы дефектов полей зрения возникают при поражении различных отделов зрительной лучистости?
При поражении различных отделов зрительной лучистости возникают гомонимные дефекты полей зрения, характер которых зависит от уровня повреждения.
- Височная доля / Петля Мейера (Meyer's loop) или нижний пучок — возникает верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия.
- Теменная доля (parietal lobe) или верхний пучок — возникает нижнеквадрантная гомонимная гемианопсия.
- Задние волокна (posterior fibres) или полное поражение лучистости — возникает полная гомонимная гемианопсия.
Какими артериями осуществляется кровоснабжение первичной зрительной коры?
Кровоснабжение первичной зрительной коры осуществляется преимущественно ветвями задней мозговой артерии, а также ветвями средней мозговой артерии.
- Артерия шпорной борозды — важнейшая ветвь задней мозговой артерии (ЗМА), которая всегда кровоснабжает зрительную кору.
- Лептоменингеальные ветви — ветви средней мозговой артерии (СМА), обеспечивающие дополнительное кровоснабжение зоны макулы на заднем полюсе коры.
Благодаря двойному кровоснабжению при окклюзии ЗМА сохраняется макулярное зрение.
Вопросы с занятий и экзамена
Что такое синдром Антона-Бабинского?
Это развитие «корковой слепоты», возникающее при двустороннем инфаркте в бассейне задней мозговой артерии (ЗМА) с полным вовлечением первичной зрительной коры.
Чем клинически проявляется повреждение медиального продольного пучка (MLF)?
Очаговое поражение медиального продольного пучка приводит к нарушению содружественных движений глаз — межъядерной офтальмоплегии.
Какие типичные МРТ-признаки характерны для идиопатической внутричерепной гипертензии?
К ним относятся расширение и извитость оболочек зрительного нерва, уплощение заднего полюса глазных яблок, протрузия головок зрительных нервов, «пустое» турецкое седло и сужение дистальных отделов поперечных венозных синусов.
Какая патология вызывает синдром Парино?
Синдром Парино обычно возникает вследствие компрессии дорсальной части среднего мозга (пластинки четверохолмия), чаще всего опухолями шишковидной железы.
Что ещё разобрать по теме
- МРТ-картина и дифференциальная диагностика межъядерной офтальмоплегии
- Визуализация опухолей хиазмально-селлярной области (менингиомы, макроаденомы, краниофарингиомы)
- Анатомические основы и лучевая оценка вестибуло-окулярного рефлекса
- Диффузионно-взвешенная МРТ (DWI) в ранней диагностике инфарктов зрительной коры
- Радиологические особенности рецидивирующей офтальмоплегической краниальной нейропатии
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Поражение задних отделов зрительного пути» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.