Двухэнергетическая КТ и дифференциация состава
Классическая бесконтрастная компьютерная томография отлично выявляет наличие камней и осложнения обструкции (например, конкремент средней трети мочеточника на коронарной реконструкции закономерно вызывает проксимальный гидронефроз и гидроуретер). Однако для выбора тактики лечения часто необходимо знать химический состав камня.
- Метод исследования: Пациенту проводят сканирование при двух различных энергиях фотонов рентгеновского излучения (чаще всего это 80 кВ и 140 кВ).
- Физический принцип: Коэффициенты ослабления рентгеновских лучей и, соответственно, рентгеновская плотность в единицах Хаунсфилда (HU) будут существенно различаться при разных энергиях в зависимости от атомного номера вещества.
- Анализ данных: Программное обеспечение томографа вычисляет разницу в ослаблении и строит специальный график линейного коэффициента ослабления для конкретного камня. Затем этот профиль сравнивается со стандартными линиями известных материалов (material decomposition).
- Клиническое значение: Метод демонстрирует исключительно высокую чувствительность и специфичность при дифференциации уратных конкрементов (uric acid calculi) от неуратных, а также позволяет безошибочно определять камни, в состав которых входит кальций.
Нефрокальциноз: основные понятия
Нефрокальциноз (nephrocalcinosis) — это патологический процесс, характеризующийся отложением солей кальция непосредственно в паренхиме почек. В широком медицинском смысле этот термин включает в себя накопление как фосфата кальция, так и оксалата кальция.
В литературе также встречается термин «оксалоз» (oxalosis). Некоторые авторы предпочитают использовать его исключительно для обозначения отложений кристаллов оксалата кальция в тканях.
- Этиопатогенез: В основе заболевания лежат системные метаболические нарушения. К нефрокальцинозу приводят любые состояния, провоцирующие гиперкальциемию (hypercalcaemia), гиперфосфатемию (hyperphosphataemia), а также повышенную экскрецию с мочой кальция, фосфата или оксалата.
- Клиническая картина: Процесс долгое время протекает бессимптомно и чаще всего является случайной находкой (incidental finding) при выполнении визуализирующих исследований брюшной полости или забрюшинного пространства, назначенных по иным причинам.
- Диагностика: Для выявления депозитов кальция применяются обзорная рентгенография, УЗИ и КТ. При этом ультразвуковое исследование и компьютерная томография обладают значительно более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с традиционной рентгенографией.
Классификация: Медуллярный нефрокальциноз
В зависимости от зоны поражения почечной паренхимы, нефрокальциноз подразделяется на два основных типа: медуллярный и кортикальный.
Медуллярный нефрокальциноз (Medullary nephrocalcinosis) является безусловно самой частой формой патологии. На его долю приходится около 97% всех выявляемых случаев.
- Патогенез: Обычно этот тип кальциноза вызывается системными метаболическими нарушениями.
- Рентгенологическая картина: На томограммах (в аксиальной и коронарной проекциях) четко визуализируются множественные кальцификаты, которые откладываются симметрично в мозговом веществе (medullary regions) обеих почек — в области почечных пирамид.
Основные причины развития (этиологический спектр):
- Гиперпаратиреоз (Hyperparathyroidism)
- Саркоидоз (Sarcoidosis)
- Болезнь губчатой почки (Medullary sponge kidney disease)
- Почечный тубулярный ацидоз (Renal tubular acidosis)
- Терапия петлевыми диуретиками (Loop diuretics)
- Бета-талассемия (Beta-thalassaemia)
- Наследственные тубулопатии (Inherited tubulopathies)
- Оксалоз (Oxalosis)
- Избыточная терапия витамином D (Vitamin D therapy)
Классификация: Кортикальный нефрокальциноз
Кортикальный нефрокальциноз (Cortical nephrocalcinosis) представляет собой крайне редкую форму заболевания.
- Патогенез: В отличие от медуллярной формы, связанной с метаболизмом, кортикальный кальциноз обычно возникает на фоне тяжелого, структурного и зачастую необратимого поражения коркового вещества почек.
Основные причины развития:
- Некроз коркового вещества почек (Renal cortical necrosis)
- Хронический гломерулонефрит (Glomerulonephritis)
- Реакция отторжения почечного аллотрансплантата (Renal allograft rejection)
- Синдром Альпорта (Alport syndrome)
- Оксалоз (Oxalosis — способен поражать как мозговое, так и корковое вещество)
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие конкременты мочевыводящих путей являются рентгенонегативными на компьютерной томографии?
На компьютерной томографии рентгенонегативными являются конкременты, имеющие плотность мягких тканей, что затрудняет их обнаружение на бесконтрастных снимках. К таким исключениям относятся:
- Камни из индинавира — образуются в связи с приемом ингибиторов протеазы (индинавира сульфат).
- Мукоидные матриксные камни — также обладают мягкотканной рентгеновской плотностью.
При этом уратные и ксантиновые камни (urate and xanthine) описываются как рентгенонегативные (radiolucent) в рамках традиционной рентгенографии, но на КТ большинство конкрементов гиперденсны.
Какова рентгеновская плотность уратных и оксалатных камней в единицах Хаунсфилда (HU)?
В источниках не указаны точные значения плотности отдельно для уратных и оксалатных камней, однако приводится общий диапазон. Большинство мочевых конкрементов на нативной компьютерной томографии являются гиперденсными (hyperattenuating). Их рентгеновская плотность составляет 150–1000 единиц Хаунсфилда (HU).
Для точной дифференциации состава применяется КТ при двух различных энергиях фотонов:
- Уратные камни (uric acid calculi) — дифференцируются от неуратных благодаря разнице коэффициентов ослабления.
- Оксалатные камни — относятся к конкрементам, состоящим из кальция, которые также успешно определяются данным методом.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главное преимущество двухэнергетической КТ при мочекаменной болезни?
Сканирование при двух разных энергиях (80 и 140 кВ) позволяет не только увидеть камень, но и оценить изменение его рентгеновской плотности. Это дает возможность точно дифференцировать уратные камни от неуратных и кальциевых in vivo.
Что такое оксалоз и чем он отличается от общего нефрокальциноза?
Нефрокальциноз — это собирательный термин для отложения любых солей кальция (фосфатов или оксалатов) в паренхиме почек. Оксалоз — это более узкий термин, применяемый некоторыми авторами исключительно для описания депозитов оксалата кальция.
Где чаще всего локализуются кальцинаты в паренхиме почек на КТ?
В 97% случаев диагностируется медуллярный нефрокальциноз. На КТ множественные депозиты кальция отчетливо визуализируются в мозговом веществе (пирамидах) обеих почек.
Какие осложнения обструктивного камня мочеточника видны на КТ?
При обструкции мочеточника конкрементом (например, в средней трети) на бесконтрастной томограмме выявляется выраженное расширение вышележащих отделов мочевыводящих путей — гидронефроз и гидроуретер.
Что ещё разобрать по теме
- Математические принципы построения графиков material decomposition при двухэнергетической КТ.
- Этиопатогенез и лучевая семиотика болезни губчатой почки (Medullary sponge kidney disease).
- Механизмы формирования гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреозе и саркоидозе.
- КТ-признаки некроза коркового вещества почек и хронического гломерулонефрита.
- Патофизиология развития почечного тубулярного ацидоза и его связь с кальцинозом.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «КТ мочевых конкрементов» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.