Профилактика обструкции и дыхательной недостаточности
Одним из самых грозных проявлений заболевания является поражение гортани с развитием стеноза и последующей острой дыхательной недостаточности. Чтобы предотвратить асфиксию, за пациентом устанавливается строгий клинический мониторинг.
Признаки ухудшения состояния и нарастания стеноза:
- Появление двигательного беспокойства у пациента.
- Учащение и значительное удлинение приступов удушья.
- Нарастающая бледность кожных покровов с переходом в цианоз.
- Выраженная тахикардия, гиперкапния и гипоксемия.
В целях консервативной профилактики отека и для улучшения проходимости дыхательных путей назначаются кортикостероиды и антигистаминные препараты. Если консервативные меры неэффективны, и просвет зева критически сужается (особенно при признаках начинающегося отторжения дифтерийного налета), существует колоссальный риск моментальной и полной обтурации. В такой ситуации для профилактики летального исхода показано экстренное хирургическое вмешательство — коникотомия или трахеостомия.
Предотвращение системного токсического действия
Для купирования токсического воздействия и профилактики полиорганной недостаточности критически важно раннее начало специфической терапии. Основной препарат — противодифтерийная антитоксическая сыворотка (ПДС).
Дозировка подбирается индивидуально в зависимости от тяжести:
- При локализованном крупе (дифтерия дыхательных путей) вводится 15 000 – 20 000 МЕ внутримышечно.
- При тяжелой комбинированной токсической форме (III степень с поражением гортани) доза увеличивается до 150 000 МЕ (с превышением базовой дозы из-за комбинированного характера поражения).
- В случаях позднего старта терапии (например, с пятого дня болезни) курсовая доза может достигать 400 000 МЕ, однако эффективность профилактики тяжелых осложнений при этом снижается.
Параллельно проводится неспецифическая детоксикация для коррекции гемостаза и метаболических сдвигов, а также назначаются антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины или фторхинолоны).
Профилактика поздних осложнений
Даже после санации от возбудителя и выписки из стационара пациент нуждается в наблюдении, так как сохраняется риск развития тяжелых отсроченных осложнений. Токсическое действие дифтерийного экзотоксина приводит к развитию полиорганной патологии.
Основные группы осложнений:
- Сердечно-сосудистые: острый миокардит, проявляющийся аритмией, расширением границ сердца, тахикардией и глухостью тонов.
- Почечные: острый нефроз и развитие почечной недостаточности.
- Неврологические: энцефалопатия (предположительно метаболического генеза), а также тяжелые полиневропатии. Развиваются невриты IX, X, VII пар черепных нервов, что проявляется парезом небной занавески, афонией, поперхиванием при глотании (жидкость вытекает через нос) и отсутствием рвотного рефлекса. В дальнейшем могут присоединяться вялые парезы спинальной мускулатуры и конечностей.
Нарушение глотания и парезы в свою очередь создают риск аспирации, что требует профилактики вторичных бактериальных пневмоний (скопление зловонного гнойного отделяемого в дыхательных путях, влажные хрипы и выраженная одышка смешанного характера).
Дифференциальная диагностика
Для правильного выбора тактики и предотвращения врачебных ошибок требуется тщательная дифференциальная диагностика.
До проведения ларингоскопии дифтерию гортани следует отличать от:
- Обострения хронического ларингита.
- Парагриппа.
- Онкологических процессов гортани и средостения.
При ларингоскопии в пользу дифтерии свидетельствует отек слизистой оболочки голосовых связок и надгортанника (до сужения щели), а также наличие характерных налетов. Специфическая диагностика включает обязательное бактериологическое исследование мазков из рото- и носоглотки. Также может потребоваться исключение паратонзиллярного абсцесса (при асимметрии зева, флюктуации, тризме и резкой болезненности), который может симулировать токсическую форму дифтерии.
Коротко: ответы на вопросы по теме
В чем заключается первичная профилактика дифтерии (вакцинация)?
Основой специфической профилактики дифтерии является активная плановая иммунизация населения анатоксинами.
- Цель вакцинации — формирование антитоксического иммунитета и предотвращение тяжелых токсических форм дифтерии и ее последствий.
- Препараты — дифтерийный анатоксин (экзотоксин, детоксицированный формальдегидом и адсорбированный гидроокисью алюминия), входящий в состав комбинированных вакцин (АКДС, АДС, АДС-М, АД-М).
- Схема — первичная вакцинация детей проводится в 3, 4, 5 и 6 месяцев, первая ревакцинация — в 18 месяцев; последующие — в 6–7 лет, 14 лет и далее каждые 10 лет на протяжении всей жизни взрослым (препаратами с уменьшенным содержанием антигенов).
На какие питательные среды производят посев мазка из зева и носа для подтверждения дифтерии?
Для культивирования возбудителя дифтерии используются специальные элективные и дифференциально-диагностические питательные среды.
- Элективная среда Ру — содержит свернутую лошадиную сыворотку.
- Среда Клауберга II — кровяно-теллуритовая среда.
- Среда Тинсдаля — сывороточный агар с теллуритом калия и цистином.
Теллурит калия в составе сред ингибирует рост сопутствующей микрофлоры, при этом возбудитель дифтерии к нему резистентен.
Какие изменения выявляются при ларингоскопическом исследовании у больного с дифтерией гортани?
При ларингоскопическом исследовании у больного с дифтерией гортани выявляются признаки истинного крупа. К ним относятся:
- гиперемия и отек слизистой надгортанника и голосовых связок;
- сужение голосовой щели;
- наличие фибринозных налетов (плёнок-слепков) на голосовых связках, а также в просвете трахеи и бронхов;
- обтурация просвета дыхательных путей плёнками-слепками.
ПДС — ПротивоДифтерийная Сыворотка: главное правило профилактики смертельных исходов — вводить рано и в адекватной дозе.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем заключается специфическая диагностика дифтерии?
Основной метод — бактериологическое исследование мазка из носоглотки и ротоглотки.
Какие показания существуют для экстренной трахеостомии при дифтерии?
Нарастающий стеноз гортани, сужение просвета зева и признаки отторжения дифтерийного налета, создающие риск полной обтурации.
Какие неврологические осложнения типичны для периода реконвалесценции?
Развитие невритов черепных нервов (IX, X, VII пары), вялые парезы конечностей и спинальной мускулатуры, приводящие к нарушениям глотания и дыхания.
Что ещё разобрать по теме
- Обоснование дозировок противодифтерийной сыворотки (ПДС) при различных формах
- Механизм развития полиорганной недостаточности при токсической дифтерии
- Дифференциальная диагностика паратонзиллярного абсцесса и токсической дифтерии ротоглотки
- Ведение пациентов с бульбарными нарушениями и парезами на дому
- Инструментальный и лабораторный мониторинг в ОРИТ (КЩС, газы крови, креатинин)
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Профилактика дифтерии» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Респираторные инфекции»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.