Взаимодействие возбудителя с иммунной системой
Свойства возбудителя определяют специфический подход к профилактике заболевания. Для активной иммунизации применяется дифтерийный анатоксин (введенный в обязательную практику еще в начале 1930-х годов). Важнейшая характеристика патогенеза заключается в механизме действия этой вакцины: она стимулирует выработку только антитоксического иммунитета.
Это означает, что прививка надежно защищает человека от развития тяжелых, угрожающих жизни токсических форм болезни, но не влияет на формирование антибактериального иммунитета. Следовательно, даже полностью привитый человек может инфицироваться Corynebacterium diphtheriae и стать бактерионосителем, выделяя возбудителя в окружающую среду и поддерживая его циркуляцию в популяции.
Историко-эпидемиологические особенности
В довакцинальную эпоху инфекция носила характер массовых эпидемий с крайне высокой летальностью среди всех возрастных групп. Благодаря массовой иммунизации к 1970-м годам в странах Европы и Северной Америки токсические формы практически исчезли, а к 1990 году большинство стран мира заявили о свободе от тяжелой дифтерии.
Однако при снижении популяционного иммунитета возбудитель способен быстро вызывать новые вспышки. Ярким примером служит эпидемия в Российской Федерации в 1990-х годах:
- Начало: Резкий рост числа заболевших зафиксирован в 1990 году.
- Пик: В 1994 году было зарегистрировано более 17 тысяч случаев.
- Причины: Социально-экономический кризис, активные миграционные процессы, падение уровня медицинского обслуживания и, главное, массовые нарушения графиков обязательной вакцинации и ревакцинации.
- Последствия: Иммунная прослойка в крупных городах упала до 45%. Заболевание поражало преимущественно взрослое население, вызывая тяжелейшие комбинированные и токсические формы с летальностью до 5%.
Купировать эпидемию удалось только за счет интенсификации прививочной кампании, что позволило достичь 90% охвата населения и доказать эффективность анатоксина.
Клинические проявления токсического действия
Действие дифтерийного токсина приводит к развитию выраженного интоксикационного синдрома и специфических местных реакций. Классическая картина тяжелой токсической формы включает острое начало с высокой лихорадкой, резкой слабостью и болью при глотании.
Ключевые объективные признаки дифтеритического воспаления ротоглотки:
- Специфические налеты: Формируются плотные фибринозные пленки (часто сливного характера, белого или сероватого цвета). Они выходят далеко за пределы миндалин, покрывая небные дужки, язычок и мягкое небо.
- Кровоточивость: Налеты крайне трудно отделяются шпателем. При попытке их снятия обнажается кровоточащая поверхность слизистой оболочки.
- Отек тканей: Наблюдается значительное увеличение миндалин и выраженный отек слизистой ротоглотки.
- Поражение клетчатки: Развивается регионарный лимфаденит, сопровождающийся массивным отеком подкожно-жировой клетчатки шеи. Распространение этого отека служит главным клиническим маркером степени тяжести токсической формы.
Системное влияние токсина проявляется в виде поражения сердечно-сосудистой системы (приглушенность тонов сердца, тахикардия, артериальная гипотензия), а также риском развития миокардита, полинейропатии, дыхательной и почечной недостаточности.
Тактика врача при выявлении инфекции
Заподозрив дифтерию (особенно у невакцинированных лиц с отягощенным эпидемиологическим или социальным анамнезом), врач должен немедленно выделить ведущие синдромы и провести дифференциальную диагностику с ангинами (в том числе Симановского-Венсана), паратонзиллярным абсцессом и инфекционным мононуклеозом.
При выявлении признаков токсической дифтерии медицинский работник обязан:
- Обеспечить строгую изоляцию пациента.
- Оформить экстренное направление на госпитализацию в инфекционный стационар.
- Начать комплекс противоэпидемических мероприятий.
Госпитализация жизненно необходима для проведения специфической терапии, окончательной постановки диагноза и непрерывного динамического наблюдения из-за высокого риска развития жизнеугрожающих состояний.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Каковы морфологические и тинкториальные свойства Corynebacterium diphtheriae?
Corynebacterium diphtheriae представляет собой грамположительную полиморфную палочку с утолщенными концами, не образующую спор. Она обладает следующими свойствами:
- Морфология — тонкие, прямые или изогнутые неподвижные палочки, размножающиеся «разламывающим» механизмом (в мазке располагаются под углом в виде букв V, X, Y, L). Токсигенные штаммы имеют микрокапсулу с корд-фактором.
- Тинкториальные свойства — окрашиваются неравномерно (вид четок). На полюсах клетки локализуются метахроматические зерна волютина (Бабеша–Эрнста), которые выявляются при специальной окраске по Леффлеру, Нейссеру или с помощью люминесцентной микроскопии с корифосфином.
На какие основные биовары подразделяется возбудитель дифтерии?
Возбудитель дифтерии подразделяется на биовары на основании комплекса морфологических, культуральных, биохимических и антигенных свойств.
Выделяют 3 основных биовара Corynebacterium diphtheriae:
- gravis — на жидких средах характеризуется поверхностным ростом с образованием пленки и крошкообразным осадком; в современной эпидемиологической ситуации является преобладающим биоваром.
- mitis — дает равномерное помутнение среды и мелкозернистый осадок.
- intermedius.
Также внутри вида выделяют биовар belfanti.
Какие элективные питательные среды используются для культивирования Corynebacterium diphtheriae?
Для культивирования Corynebacterium diphtheriae используются сложные питательные среды с добавлением крови или сыворотки, так как на простых средах возбудитель не растет.
Применяются следующие среды:
- Элективная среда Ру — свернутая лошадиная сыворотка.
- Среда Клауберга II — дифференциально-диагностическая кровяно-теллуритовая среда.
- Среда Тинсдаля — сывороточный агар с теллуритом калия и цистином.
Роль теллурита калия в этих средах заключается в ингибировании роста сопутствующей микрофлоры, к которому дифтерийная палочка резистентна.
В чем заключается молекулярный механизм действия дифтерийного экзотоксина?
Механизм действия дифтерийного экзотоксина заключается в необратимом нарушении трансляции на рибосомах, что ведет к остановке синтеза белка и гибели клетки.
Токсин состоит из двух фрагментов. В-фрагмент связывается с рецепторами клетки-мишени и формирует транспортный канал. А-фрагмент проникает в цитозоль и проявляет ферментативную активность. Он осуществляет АДФ-рибозилирование фактора элонгации EF-2, блокируя его работу. В результате экзотоксин действует как цитотоксин, вызывая некроз чувствительных эукариотических клеток (преимущественно миокарда, нервной системы, почек и надпочечников).
Какие существуют методы определения токсигенности Corynebacterium diphtheriae?
Для определения токсигенности Corynebacterium diphtheriae применяется молекулярно-генетический метод (ПЦР).
Данный метод направлен непосредственно на обнаружение гена токсигенности дифтерийной палочки. Определение токсигенности является обязательным этапом при идентификации выделенных коринебактерий бактериологическим методом, так как развитие заболевания вызывают исключительно токсигенные штаммы возбудителя.
Для запоминания классических местных симптомов дифтерии ротоглотки используйте аббревиатуру ПЛОТ: П — Пленки (фибринозные, плотные, выходят за пределы миндалин). Л — Лимфаденит (увеличение подчелюстных узлов). О — Отек (слизистой и подкожной клетчатки шеи). Т — Ткани кровоточат (при попытке снять налет шпателем).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему привитый человек все равно может заразиться дифтерией?
Вакцинация дифтерийным анатоксином формирует только антитоксический иммунитет. Она спасает от тяжелых форм болезни, но не создает антибактериального барьера, поэтому инфицирование и бактерионосительство остаются возможными.
Как отличить дифтерийный налет на миндалинах от обычной ангины?
При дифтерии налет имеет плотную фибринозную структуру, часто выходит за границы миндалин на язычок и дужки. При попытке снять его шпателем налет отделяется с трудом, а подлежащая ткань начинает кровоточить.
Что является главным внешним признаком токсической формы дифтерии?
Ключевой маркер токсической формы — наличие и степень распространенности отека подкожно-жировой клетчатки шеи, который может опускаться до ключиц и ниже.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии оценки степени тяжести токсических форм дифтерии
- Алгоритм лабораторной диагностики и подтверждения диагноза
- Дифференциальная диагностика с инфекционным мононуклеозом
- Патогенез развития дифтерийного миокардита и полинейропатии
- Правила госпитализации и выписки реконвалесцентов
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Этиология дифтерии» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Респираторные инфекции»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.