Этап 1: Эпидемиологический и клинический анамнез
Первый шаг в диагностическом поиске — тщательный сбор информации. Особое внимание уделяется эпидемиологическому анамнезу. Врач должен выяснить, посещал ли пациент эндемичные очаги в весенне-осенний период и был ли факт присасывания клещей. Инкубационный период варьируется от 1 до 30 дней.
Важно оценить преморбидный фон пациента:
- Статус плановой вакцинации и экстренной пассивной иммунизации;
- Перенесенные ранее острые и хронические заболевания, включая сам клещевой энцефалит;
- Наличие факторов, предрасполагающих к тяжелому течению (черепно-мозговые травмы, нейрохирургические вмешательства, иммунодефицитные состояния);
- Длительный прием иммуносупрессивной терапии (цитостатики, гормональные препараты, химиотерапия).
Начало заболевания всегда острое. Пациенты жалуются на лихорадку, выраженный озноб, головную боль, головокружение, тошноту, рвоту и общую слабость. Характерны сильные миалгии с акцентом на боли в мышцах верхних конечностей и плечевого пояса.
Этап 2: Объективное обследование и осложнения
При объективном осмотре врач оценивает динамику развития симптомов. Ключевой признак — появление неврологической симптоматики на фоне уже развившегося интоксикационного синдрома. Происходит прогрессирование менингеальных и энцефалитических проявлений.
Специфические осложнения формируются через несколько дней (обычно 3–4 дня) после манифестации болезни:
- Развиваются дистальные вялые параличи верхних конечностей;
- При тяжелом течении в патологический процесс вовлекаются мышцы лица и ротоглотки;
- Поражение дыхательной мускулатуры ведет к прогрессирующей дыхательной недостаточности (специфическая лабораторная диагностика именно для данного состояния отсутствует).
Этап 3: Специфическая лабораторная диагностика
Окончательное подтверждение диагноза клещевого энцефалита невозможно без специфических анализов. Применяются два основных метода:
- Серологические исследования (ИФА): направлены на выявление антител к вирусу в сыворотке крови. Абсолютно диагностически значимым критерием считается 4-кратное нарастание титра антител при оценке в динамике.
- Молекулярно-генетические исследования (ПЦР): позволяют получить положительный результат на наличие РНК самого вируса (например, в ликворе).
Этап 4: Дифференциальная диагностика
Заболевание необходимо строго дифференцировать от ряда патологий со сходным клиническим течением. Алгоритм дифференциального диагноза включает:
- Полинейропатии различного генеза;
- Врожденные наследственные патологии нервной системы;
- Первичные или вторичные энцефалиты. К ним относятся поражения, развивающиеся после укусов других насекомых или выступающие осложнением иных инфекций: кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы, лептоспироза, герпеса, лихорадки Западного Нила, сифилиса.
Этап 5: Формулировка развернутого диагноза
Окончательный клинический диагноз должен быть максимально детализированным. В нем обязательно указывают:
- Клиническую форму (лихорадочная, менингеальная, менингоэнцефалитическая и др.);
- Степень тяжести, которая оценивается по выраженности интоксикации, менингеального и энцефалитического синдромов, очаговой симптоматике, функции дыхания и состоянию гемодинамики;
- Результаты лабораторных тестов (серология, ПЦР) и наличие осложнений.
Пример правильной формулировки: «Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, тяжелое течение. Осложнение: отёк-набухание головного мозга (титры антител IgM 1:200 от 23.08.2018; нарастание до 1:2560 от 05.09.2018)».
Тактика ведения после постановки диагноза
После подтверждения диагноза определяется дальнейшая тактика. Пациент подлежит обязательной госпитализации в инфекционный или неврологический стационар (транспортировка исключительно на носилках). Назначается строгий постельный режим до исчезновения интоксикации — доказана прямая связь между активностью больного в лихорадке и тяжестью последующих очаговых поражений.
Основу этиотропного лечения составляет внутримышечное введение специфического иммуноглобулина (0,1–0,15 мл/кг массы тела). Выписка реконвалесцента допускается не ранее чем через 2–3 недели после нормализации температуры и при полном отсутствии менингеальных знаков.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие клинические формы клещевого энцефалита выделяют в классификации?
В клинической классификации выделяют формы по течению процесса, тяжести и ведущим синдромам.
По форме течения инфекционного процесса:
- Острый
- Хронический
- Субклинический (латентная форма)
Клинические формы острого КЭ по ведущим синдромам:
- Лихорадочная
- Менингеальная
- Менингоэнцефалитическая
- Полиомиелитическая
- Полирадикулоневритическая
По количеству температурных волн острого КЭ выделяют одноволновую и двухволновую формы. Клинические формы хронического КЭ: первично прогредиентная, вторично прогредиентная и подострая.
Какие изменения в ликворе характерны для менингеальной формы клещевого энцефалита?
Для менингеальной формы характерна картина серозного менингита. Внешний вид ликвора прозрачный, немного опалесцирующий. Давление повышено (200-350 мм вод. ст.). Выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100-300 кл/мкл, редко больше). В первые дни могут преобладать нейтрофилы, но они полностью исчезают к концу 1-й недели. Уровень белка не превышает 1-2 г/л. Изменения в ликворе сохраняются долго, а его санация отстает от клинического улучшения.
Какие классы антител (Ig) и в какие сроки исследуют методом ИФА для подтверждения клещевого энцефалита?
Методом серологической диагностики в крови определяют антитела к вирусу клещевого энцефалита классов IgM и IgG.
- Антитела класса IgM исследуют начиная с 3-4 дня болезни.
- Антитела класса IgG исследуют после 5-7 дня от начала заболевания.
При отрицательном результате на IgG анализ рекомендуется повторить в динамике через 10-14 дней после первого исследования для оценки сероконверсии.
Для оценки тяжести помните правило «ИМЭО»: Интоксикация, Менингеальный синдром, Энцефалитический синдром, Очаговая симптоматика.
Вопросы с занятий и экзамена
Какие лабораторные методы подтверждают клещевой энцефалит?
Диагноз подтверждается методами ИФА (выявление антител и их 4-кратное нарастание в динамике) и ПЦР (обнаружение РНК вируса).
Какие неврологические осложнения наиболее типичны?
Характерно развитие дистальных вялых параличей верхних конечностей. При тяжелом течении поражается мускулатура лица, ротоглотки и дыхательные мышцы, что ведет к дыхательной недостаточности.
С какими инфекциями нужно дифференцировать клещевой энцефалит?
С энцефалитами на фоне кори, краснухи, паротита, ветряной оспы, лептоспироза, герпеса, лихорадки Западного Нила и сифилиса.
Что ещё разобрать по теме
- Этиотропная терапия специфическим иммуноглобулином: дозировки и схемы
- Патогенетическое и симптоматическое лечение тяжелых форм
- Специфическая и неспецифическая профилактика клещевого энцефалита
- Правила экстренной профилактики после укуса клеща
- Реабилитация, критерии выписки и диспансерное наблюдение
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Диагностика клещевого энцефалита» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Трансмиссивные инфекции»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.