Восстановление мягких тканей и кожи
Выбор хирургического метода напрямую зависит от размера, глубины и локализации повреждения.
- Небольшие поверхностные рубцы иссекают с последующим сближением краёв раны. Для предотвращения келоидообразования и смещения соседних органов (угла рта, века) применяют пластику встречными треугольными лоскутами (Z-пластику).
- Сквозные дефекты малого размера (например, на щеке) закрывают комбинированно: внутреннюю выстилку полости рта формируют опрокидывающимися лоскутами из местных тканей, а наружную рану прячут под лоскут на питающей ножке.
- Обширные сквозные изъяны щёк и полное отсутствие подбородка требуют применения стебельчатого лоскута Филатова. При пластике щеки кожную выстилку формируют с большим запасом ткани, чтобы избежать рубцовой контрактуры нижней челюсти.
Клинический нюанс: Созданный из стебля подбородок не имеет мышечного каркаса и может отвисать. Чтобы вернуть ему упругость, в клетчатку вшивают лоскуты жевательных мышц, либо подвешивают ткани к скуловым дугам фрагментами широкой фасции бедра. Кроме того, перед реконструкцией подбородка необходимо обязательно изготовить пластмассовые опорные протезы.
Замещение дефектов носа и контурная пластика
Хирургическая тактика при деформациях носа зависит от сохранности хрящевого и костного остова.
- Частичные дефекты (крылья носа) замещают свободной пересадкой части ушной раковины по методу Суслова. Трансплантат фиксируют швами со стороны кожи и слизистой.
- Большие дефекты часто устраняют индийским способом ринопластики — перемещением лоскута со лба. Если донорская рана на лбу слишком широкая, её закрывают с помощью свободной пересадки кожи.
- Тотальные дефекты (отсутствие костей и хрящей) восстанавливают филатовским стеблем по Ф.М. Хитрову. Заготовку берут с живота или грудной клетки, а процесс переноса и формирования структур носа (включая перегородку и дупликатуру) занимает несколько недель.
Для коррекции седловидного носа (западение спинки) применяют контурную пластику. Устаревшие методы подразумевали разрезы на кончике носа, современные (по В.В. Богатову) используют внутриносовой межхрящевой доступ. Особый интерес представляет метод К.К. Замятина: под кожу с помощью специального шприца-перфоратора вводятся гранулы пластмассы «Фторопласт-4» диаметром 1,2 мм. Они не вызывают эмболии, хорошо пальпируются как единый монолит и лишены недостатков силиконовых или аллогенных имплантатов (таких как риск инфицирования или отторжения).
Реконструкция челюстей и нёба
При травмах нижней челюсти во фронтальном отделе с нарушением непрерывности обязательно проводится костная пластика. В арсенале хирурга: свободные аутотрансплантаты, реваскуляризированные лоскуты с микрососудистыми анастомозами и реконструктивные пластины.
Приобретённые дефекты нёба закрывают в зависимости от их параметров:
- Срединные щелевидные: перемещением встречных треугольных лоскутов.
- Дефекты до 2 см: наружный слой создают перемещением мостовидных слизисто-надкостничных лоскутов, а внутренний (носовой) — опрокидывающимися тканями.
- Обширные разрушения твёрдого нёба: замещают стеблем Филатова.
Интересный факт: в отличие от врождённых расщелин нёба, при устранении приобретённых дефектов нормальная речь (без гнусавости) возвращается к пациенту сразу же, без длительного логопедического лечения.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие хирургические этапы включает тотальная ринопластика филатовским стеблем по методу Хитрова?
Тотальная ринопластика филатовским стеблем по методу Хитрова включает этапы перемещения стебля и заключительный этап формирования носа.
Хирургические этапы:
- Формирование и созревание стебля — занимает 14–16 дней.
- Перенос на предплечье — с последующим повторным созреванием в течение 14–16 дней.
- Перемещение второго конца стебля — фиксация в область верхнего края дефекта.
- Заключительный этап (18–21-й день) — отсечение лоскута от питающей ножки, иссечение рубца и клетчатки, формирование дупликатуры (перегиб на 180°), фиксация к краям дефекта, формирование перегородки носа из внутреннего листка и наложение формирующей повязки.
Какие существуют виды лоскутов на питающей ножке, применяемые в челюстно-лицевой хирургии?
В челюстно-лицевой хирургии применяются различные виды лоскутов на питающей ножке для пластического замещения дефектов.
Виды лоскутов:
- Кожные лоскуты на ножке — выкраиваются из носогубной складки, лба, верхней губы или щёк.
- Кожно-мышечные лоскуты — применяются в комбинации с реконструктивными пластинами.
- Сложные кожно-мышечно-костные перемещённые лоскуты — формируются на питающей сосудистой ножке для реконструкции челюстей.
- Мышечные лоскуты на ножке — например, из жевательных мышц (m. masseter) для придания подвижности губе.
- Круглый стебельчатый кожно-жировой лоскут — филатовский стебель (мигрирующий стебель).
- Лоскуты на питающей сосудистой ножке — используются при «итальянской» пластике.
Какие слои кожи входят в состав полнослойного свободного кожного аутотрансплантата?
В состав полнослойного свободного кожного аутотрансплантата входят все слои кожи вплоть до подкожно-жировой клетчатки.
Морфологические особенности лоскута:
- Все слои кожи — обеспечивают наилучшие пластические свойства, устойчивость к механическому давлению и отсутствие склонности к сморщиванию.
- Кожные образования — в трансплантате полностью сохраняются сальные и потовые железы, а также волосяные фолликулы.
После приживления такой лоскут сохраняет хорошую подвижность, легко берется в складку, а также полностью восстанавливает рост волос и секреторную функцию желёз.
Какие специфические осложнения могут возникнуть на этапах миграции филатовского стебля?
На этапах миграции филатовского стебля могут возникнуть специфические хирургические осложнения, связанные с нарушением кровоснабжения или техническими ошибками.
Возможные осложнения:
- Расхождение швов на стебле — возникает из-за некрозов в области швов, их преждевременного снятия или прорезывания при избытке жировой клетчатки.
- Некроз стебля — развивается вследствие недостаточного кровоснабжения, что приводит к тромбозу и некротическому процессу.
- Отрыв ножки стебля — происходит от воспринимающего ложа по причине недостаточной или неправильной фиксации верхней конечности пациента.
Для выбора лоскута при дефекте щеки: «Малый дефект — Местные ткани (М-М), Большой дефект — стеБель (Б-Б)»
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при онкологии избегают свободной костной пластики челюстей?
Из-за перенесённой лучевой терапии и сопутствующего фиброза воспринимающее ложе находится в неудовлетворительном состоянии. Это нарушает питание пересаженной ткани и ведёт к некрозу.
Как решается проблема отвисания подбородка, созданного из стебля Филатова?
Для придания упругости в стебель вшивают лоскуты из жевательных мышц, либо подвешивают его к скуловым дугам с помощью длинных лоскутов широкой фасции бедра.
Почему для введения «Фторопласта-4» используются гранулы именно 1,2 мм?
Такой диаметр предотвращает эмболию, не позволяет гранулам выдавливаться обратно через раневой канал, свободно проходит через иглу шприца и ощущается под кожей как монолитная ткань.
Что ещё разобрать по теме
- Методика формирования и этапы перемещения филатовского стебля по Хитрову.
- Хирургическое лечение нижней макрогнатии: остеотомия по Бедкоку, Траунеру и Рудько.
- Операция Рауэра на теле нижней челюсти с сохранением сосудисто-нервного пучка.
- Техника операции Суслова при дефектах крыльев носа.
Разберите тему целиком в курсе «Хирургическая стоматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Свободная пересадка тканей на лице» и ещё 866 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 28 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 15. Восстановительная хирургия лица и челюстей (В.Н. Богатов, С.Н. Лебедев)»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.