Анатомия и функциональное значение
Тройничный нерв (nervus trigeminus, V пара черепных нервов) является смешанным. Он берёт начало от гассерова (полулунного) узла и покидает полость черепа тремя крупными стволами.
- Первая ветвь (глазной нерв): выходит через верхнюю глазничную щель.
- Вторая ветвь (верхнечелюстной нерв): проходит через круглое отверстие и подглазничный канал.
- Третья ветвь (нижнечелюстной нерв): покидает череп через овальное отверстие и направляется в нижнечелюстной канал.
Первые две ветви обеспечивают исключительно чувствительную иннервацию тканей лица. Третья ветвь содержит не только чувствительные, но и двигательные волокна (для жевательной мускулатуры), а также специфические вкусовые волокна, идущие к передней трети языка.
Классификация и этиология
Заболевание принято делить на две большие группы в зависимости от уровня поражения.
Идиопатическая (периферическая) невралгия связана с поражением периферических ветвей. К её развитию приводят врожденные или приобретенные сужения костных каналов, травмы челюстей, а также стоматологические факторы: грубое удаление зубов, выведение пломбировочного материала за верхушку корня в нижнечелюстной канал, нарушения прикуса или явления гальванизма из-за металлических протезов. Большую роль играют психические травмы, особенно у женщин 40–60 лет.
Симптоматическая (центральная) невралгия обусловлена поражением ствола нерва в центральных отделах. В основе лежат рубцовые и морфологические изменения после перенесённых нейроинфекций (менингитов, энцефалитов, арахноидитов), черепно-мозговые травмы, сосудистые нарушения и опухоли головного мозга.
Клиническая картина
Классический приступ боли длится недолго — от нескольких секунд до пары минут. Боль носит рвущий, режущий или колющий характер. Часто она сопровождается рефлекторной судорогой мимических мышц на поражённой стороне.
Болевой синдром может спровоцировать любой внешний раздражитель: легкое прикосновение к коже, процесс бритья, дуновение ветра. При пальпации выявляется резкая болезненность в точках Валле (в зоне подглазничного или ментального отверстий). Нередко приступ сопровождается выраженными вегетативными реакциями: покраснением кожи и конъюнктивы, отеком тканей, ринореей, обильным слезо- и слюнотечением.
Нарушения двигательной функции
Поражение двигательной порции третьей ветви приводит к дисфункции жевательной мускулатуры.
Синдром раздражения проявляется тризмом — резкой судорогой жевательных и височных мышц. Челюсти крепко стискиваются, что делает невозможным прием пищи, нарушает речь и дыхание. При развитии пареза или паралича возникает асимметрия: если процесс односторонний, при открывании рта нижняя челюсть смещается в больную сторону, со временем развивается мышечная атрофия. При двустороннем параличе челюсть отвисает.
Частные формы периферической невралгии
В стоматоневрологии выделяют несколько специфических синдромов:
- Дентальная плексалгия (альвеолалгия): характеризуется постоянными болями в области десен, которые усиливаются при смене погоды, стрессе или переохлаждении.
- Постгерпетическая невралгия: развивается после вирусной инфекции. В отличие от классической формы, здесь отсутствуют триггерные зоны, зато присутствуют мелкие герпетические пузыри на коже, отек и мучительный зуд.
- Поражение цилиарного узла (синдром Оппенгейма): приступы резкой боли длятся от получаса до нескольких часов, локализуются за глазным яблоком и сопровождаются светобоязнью.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Где анатомически располагается гассеров (полулунный) узел тройничного нерва?
Гассеров (полулунный) узел тройничного нерва (ganglion trigeminale) располагается на основании черепа. Он находится над верхушкой каменистой части (пирамиды) височной кости в специальном тройничном вдавлении (impressio trigeminalis) на ее передней поверхности. Топографически узел лежит сбоку от заднелатеральной части пещеристого синуса и прилежит к нему сзади.
Какие конкретно мышцы иннервирует двигательная порция нижнечелюстного нерва?
Двигательная порция нижнечелюстного нерва иннервирует жевательную мускулатуру. К иннервируемым мышцам относятся:
- Жевательная мышца — упоминается при описании судорог и атрофии.
- Височная мышца — подвергается резкому сокращению (тризму) и атрофии при поражениях.
- Крыловидные мышцы — получают веточки до вхождения нерва в нижнечелюстной канал.
- Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus) — иннервируется одноименным двигательным нервом.
- Двубрюшная мышца — иннервируется ее переднее брюшко ветвью челюстно-подъязычного нерва.
Какие ветви отдает верхнечелюстной нерв на своем протяжении?
На своем протяжении верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) отдает следующие ветви:
- Скуловой нерв — отходит непосредственно у круглого отверстия.
- Крылонёбные нервы (nn. pterygopalatini) — отходят к крылонёбному узлу (от которого идут носонёбный, а также большой и малые нёбные нервы).
- Задние верхние луночковые нервы (nn. alveolares superiores posteriores) — ответвляются в крылонёбной ямке после вхождения в подглазничную борозду.
- Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) — является конечной ветвью, которая выходит через подглазничное отверстие и образует ветви малой «гусиной лапки».
Где на лице проецируются все три точки Валле (места выхода ветвей тройничного нерва)?
Точки Валле (места выхода ветвей тройничного нерва) проецируются на лице по вертикальной линии, проходящей через границу внутренней и средней третей надглазничного края:
- Первая ветвь (n. ophthalmicus) — проецируется на 0,5 см выше и кнаружи от желобка по верхнему краю глазницы (на уровне надглазничного края).
- Вторая ветвь (n. maxillaris) — проецируется на 0,5–0,8 см (или 0,5–0,75 см) книзу от желобка по нижнему краю орбиты.
- Третья ветвь (n. mandibularis) — проецируется на середине расстояния между альвеолярным и нижним краями нижней челюсти (отступя вверх от края челюсти на 0,75 см, на середине расстояния от пересечения жевательной мышцы с краем челюсти до средней линии).
Какие препараты являются первой линией для медикаментозного лечения невралгии тройничного нерва?
Базовую медикаментозную терапию невралгии тройничного нерва составляют противоэпилептические средства:
- Карбамазепин (финлепсин)
- Фенитоин
- Стазепин
- Баклофен
При лечении необходима периодическая смена препаратов.
Чтобы запомнить функцию третьей ветви, используют фразу: «Третья ветвь — трудяга». Из всех трёх стволов только она содержит двигательные волокна, заставляющие работать жевательные мышцы.
Вопросы с занятий и экзамена
Зачем при осмотре оценивают конъюнктивальный и корнеальный рефлексы?
Эти рефлексы помогают проверить целостность рефлекторной дуги, в которой участвуют чувствительные волокна V нерва.
Почему пациенты с невралгией иногда настаивают на удалении здоровых зубов?
Приступу интенсивной боли часто предшествуют продромальные явления в виде парестезий в зубах или челюстях, из-за чего пациенты ошибочно принимают невралгию за пульпит или периодонтит.
Как отличить постгерпетическую невралгию от классической?
При постгерпетической форме нет характерных триггерных точек, боль носит жгучий характер, а на коже половины лица появляются мелкие пузыри.
Что ещё разобрать по теме
- Дифференциальная диагностика с альвеолитом и острым пульпитом
- Методика проведения электроодонтометрии и реографии
- Симптомы поражения лицевого нерва (лагофтальм, симптом Белла)
- Особенности и клиника невралгии языкоглоточного нерва
Разберите тему целиком в курсе «Хирургическая стоматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Невралгия тройничного нерва» и ещё 866 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 28 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 12. Заболевания и повреждения нервов лица (Е.И. Дерябин)»
Весь раздел «Глава 12. Заболевания и повреждения нервов лица (Е.И. Дерябин)»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.