Две основные подгруппы по механизму действия
Фармакологический эффект препаратов реализуется через два принципиально разных пути:
- Антитромбин-зависимые средства (гепарин и аналоги). Сами по себе они не способны блокировать факторы свертывания. Их функция заключается в многократном усилении (до 1000 раз) работы эндогенного антитромбина III.
- Прямые ингибиторы активных центров. Эти лекарства связываются непосредственно с активным центром целевого фермента — тромбина или фактора Xa, полностью нейтрализуя его активность.
Антитромбин-зависимые антикоагулянты и антитромбин III
Эндогенный антитромбин III в организме инактивирует тромбин (IIa), а также факторы Xa, IXa, XIa и XIIa. Однако эффективная работа этого защитного белка возможна только в присутствии кофакторов — гепарина или гепариноподобных веществ (например, гепаран-сульфата на эндотелии).
В данную подгруппу входят:
- Стандартный (нефракционированный) гепарин: гепарин натрия, гепарин кальция (кальципарин).
- Низкомолекулярные гепарины (НМГ): эноксапарин натрия, надропарин кальция, далтепарин натрия, ревипарин натрия.
- Ингибиторы фактора Xa: фондапаринукс натрия.
- Гепариноиды: сулодексид, данапароид натрия.
- Препараты антитромбина III выделены в отдельную подгруппу для заместительной терапии.
Прямые ингибиторы и система протеина C
Прямые ингибиторы активных центров взаимодействуют с ферментами без участия посредников. Яркими представителями выступают препараты гирудина, а также дабигатран (избирательный ингибитор тромбина) и ривароксабан (ингибитор фактора Xa).
Параллельно в организме функционирует собственная система протеина C:
- Синтез протеина C происходит в печени и зависит от витамина K.
- Циркулируя в неактивном виде, он активируется комплексом «тромбин–тромбомодулин» на здоровом эндотелии (этот процесс запускается по механизму отрицательной обратной связи при избытке тромбина).
- Работая вместе с кофактором протеином S (оба белка содержат остатки глутаминовых кислот для связывания кальция $Ca^{2+}$), активированный протеин C расщепляет и деградирует факторы VIIIa и Va, что в итоге угнетает образование тромбина.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Каковы побочные эффекты применения прямых антикоагулянтов?
В приведённых источниках для прямых антикоагулянтов указаны следующие побочные эффекты:
- Гепарин натрия — деминерализация костей и тромбоцитопения.
- Низкомолекулярные гепарины — риск кровотечений, умеренная тромбоцитопения в первые дни, иммунная тромбоцитопения, повышение активности печёночных трансаминаз и аллергические реакции.
- Сулодексид — частота побочных эффектов сопоставима с плацебо.
Какие существуют антидоты для препаратов дабигатран и ривароксабан?
Для препарата дабигатран существует специфический антидот — идаруцизумаб. При его недоступности возможно проведение диализа или гемодиализа, а также применение факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (протромбинового комплекса). Для ривароксабана в приведённых рекомендациях специфический антидот не указан; применяются факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (протромбиновый комплекс).
Каковы основные показания к назначению низкомолекулярных гепаринов?
Основными показаниями к назначению низкомолекулярных гепаринов являются профилактика и лечение тромбозов и эмболий в различных клинических ситуациях.
- Тромбозы и эмболии — профилактика и лечение тромбоза глубоких вен (особенно в послеоперационном периоде), предупреждение тромбоэмболии легочной артерии.
- Острый коронарный синдром — нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда.
- Акушерская практика — применяются для профилактики и терапии тромбозов при беременности (не проникают через плаценту).
- Специфические состояния — профилактика тромбообразования у госпитализированных пациентов с язвенным колитом и у больных клещевым энцефалитом на длительном постельном режиме.
Прямые делятся надвое: одни работают «рука об руку» с антитромбином III (гепарины), а другие бьют точно в цель — связывают активный центр фермента (дабигатран, ривароксабан).
Вопросы с занятий и экзамена
Где именно реализуется фармакологический эффект прямых антикоагулянтов?
Эффект реализуется непосредственно в плазме крови путем ингибирования уже активированных факторов свертывания.
Как работают антитромбин-зависимые антикоагулянты?
Самостоятельно они факторы не блокируют. Они действуют только в комплексе с эндогенным антитромбином III, ускоряя инактивацию факторов свертывания в 1000 раз.
Какие факторы разрушает активированная система протеина C?
Активированный протеин C совместно с протеином S вызывает деградацию факторов Va и VIIIa, что приводит к угнетению синтеза тромбина.
Что ещё разобрать по теме
- Различия между стандартным нефракционированным гепарином и низкомолекулярными гепаринами (НМГ)
- Роль гепаран-сульфата на поверхности неповрежденного эндотелия
- Участие ионов кальция ($Ca^{2+}$) и остатков глутаминовой кислоты в работе протеинов C и S
- Особенности заместительной терапии препаратами антитромбина III
- Сравнительная характеристика прямых ингибиторов тромбина (дабигатран, гирудин) и ингибиторов фактора Xa (ривароксабан, фондапаринукс)
Разберите тему целиком в курсе «Фармакология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Антикоагулянты прямого действия» и ещё 5 262 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 116 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Средства влияющие на гемостаз и тромбообразование»
Бесплатные видеоуроки: фармакологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.