Патогенез: почему возникает кровотечение?
Морфологическая основа патологии — развитие chorion frondosum (ветвистого хориона) в области decidua capsularis.
Во время беременности кровотечение стартует в период активного формирования нижнего маточного сегмента. Механизм выглядит так:
- Мышечные волокна нижних отделов матки сокращаются и смещаются.
- Плацента не имеет мышечных элементов и сокращаться не может.
- Из-за этой разницы возникает смещение тканей: ворсины хориона отрываются от маточной стенки.
- Обнажаются сосуды плацентарной площадки, и начинается потеря материнской крови.
Кровотечение останавливается только тогда, когда матка расслабляется, а в обнаженных сосудах образуются тромбы. Как только сокращения возобновляются, возникает рецидив.
В родах отслойку провоцирует натяжение плодных оболочек, которые тянут за собой край неэластичной плаценты. При полном предлежании самостоятельные роды невозможны физически: по мере сглаживания шейки матки плацента будет непрерывно отслаиваться, а кровотечение — усиливаться.
Клиническая картина
Заподозрить предлежание можно по косвенным признакам: предлежащая часть плода стоит высоко, часто встречается тазовое, косое или поперечное положение.
Характеристики кровотечения:
- Возникает внезапно, чаще в конце II–III триместра или с первыми схватками.
- Кровь ярко-алого цвета, вытекает наружу (внутренние гематомы не формируются).
- Болевой синдром полностью отсутствует.
- Матка остается безболезненной при пальпации, ее тонус не повышен.
Интенсивность кровопотери напрямую зависит от диаметра и количества поврежденных сосудов. Даже скудные, но регулярно повторяющиеся выделения неизбежно приводят к материнской анемии, что влечет за собой острую гипоксию плода.
Диагностика и тактика ведения беременности
Золотой стандарт диагностики — УЗИ. Влагалищное исследование категорически не рекомендуется, так как оно может спровоцировать фатальную отслойку. Его проводят лишь в крайнем случае (если УЗИ недоступно), действуя максимально бережно и строго в условиях развернутой операционной, готовой к экстренному кесареву сечению (КС).
Тактика во II триместре:
- Нет крови: амбулаторное наблюдение, половой и физический покой, УЗИ-контроль каждые 3–4 недели (оценка миграции плаценты).
- Есть выделения: обязательная госпитализация. При массивной кровопотере — малое КС. При скудных выделениях — сохраняющая терапия, контроль гемостаза и лечение анемии.
Тактика в III триместре: Применяется выжидательная тактика до 38 недель. Она включает строгий постельный режим, мониторинг анализов (КАК, коагулограмма) и состояния плода (КТГ, допплерометрия). На сроке до 34 недель обязательно проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода глюкокортикоидами (например, дексаметазон или бетаметазон по 12 мг дважды с интервалом 12 часов).
Маршрутизация: Если пациентка живет далеко от стационара III уровня, дородовая госпитализация показана уже в 30–32 недели. Плановая госпитализация для всех остальных — в 34–35 недель.
Алгоритм при кровотечении и родоразрешение
Если беременная поступает с кровотечением, в первую очередь оценивают объем кровопотери и витальные функции. Назначается инфузия кристаллоидов и коллоидов, берутся анализы (КАК, гемостазиограмма, КОС, лактат), определяется совместимость с донорской эритроцитной массой.
Выбор метода родоразрешения:
- Экстренное КС: проводится при обильном кровотечении на любом сроке гестации.
- Плановое КС: выполняется в 38 недель, если кровотечений не было.
- Естественные роды: допускаются только при совпадении трех условий: неполное предлежание, самостоятельное начало схваток и полное отсутствие кровяных выделений.
Особенности естественных родов: Обязательно проводится ранняя амниотомия в операционной. Вскрытие пузыря снимает натяжение оболочек, позволяя плаценте смещаться вместе с нижним сегментом. Опускающаяся головка плода механически прижимает (тампонирует) отслоившийся участок к стенке матки, останавливая кровотечение. Если после амниотомии схватки слабые или головка стоит высоко, показано внутривенное введение окситоцина (5 ЕД на 500 мл физраствора).
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие существуют виды и классификации предлежания плаценты?
Существуют клиническая и ультразвуковая классификации предлежания плаценты.
Клинические варианты:
- Боковое предлежание (placenta praevia lateralis) — часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева, рядом находятся плодные оболочки.
- Краевое предлежание (placenta praevia marginalis) — нижний край плаценты расположен строго у края внутреннего зева.
- Полное (центральное) предлежание (placenta praevia centralis) — плацента полностью перекрывает область внутреннего зева.
Ультразвуковая классификация (степени):
- I степень — край не достигает внутреннего зева.
- II степень — край достигает внутреннего зева, но не перекрывает его.
- III степень — край асимметрично перекрывает внутренний зев.
- IV степень — плацента симметрично перекрывает внутренний зев.
Какие факторы риска и этиологические причины способствуют возникновению предлежания плаценты?
Возникновению предлежания плаценты способствуют маточные и плодовые факторы.
- Маточный фактор — обусловлен дистрофическими изменениями эндометрия, нарушающими условия для нормальной плацентации. К факторам риска относятся высокий паритет, рубцы на матке после оперативных вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия), выскабливания матки, хронический эндометрит, а также курение и употребление наркотиков.
- Плодовый фактор — обусловлен снижением протеолитических свойств плодного яйца, из-за чего нарушается его нормальная нидация (имплантация) в верхних отделах матки.
С какими акушерскими патологиями необходимо проводить дифференциальную диагностику кровотечения при предлежании плаценты?
Дифференциальную диагностику кровотечения при предлежании плаценты необходимо проводить с другими причинами кровотечений во второй половине беременности и родах.
К наиболее частым акушерским патологиям относятся:
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (abruption placentae).
- Врастание плаценты (placenta accreta).
- Разрыв предлежащих сосудов пуповины (vasa praevia).
Также кровотечение следует дифференцировать с редкими причинами, связанными с изменениями шейки матки и влагалища: эктопиями, полипами, раком шейки матки и влагалища, а также разрывами варикозно расширенных вен влагалища.
Какие осложнения со стороны плода характерны для беременности, осложненной предлежанием плаценты?
Для беременности, осложненной предлежанием плаценты, характерен ряд осложнений со стороны плода, зависящих от тяжести состояния матери.
- Острая гипоксия плода — развивается при обильном кровотечении на фоне материнской анемии или геморрагического шока.
- Неправильное положение плода — часто формируется поперечное или косое положение.
- Тазовое предлежание плода — возникает как косвенный признак патологии наряду с высоким стоянием предлежащей части.
- Преждевременные роды — предлежание плаценты является значимым фактором риска их наступления.
Каковы точные ультразвуковые критерии для постановки диагноза предлежания плаценты?
Точным ультразвуковым критерием для постановки диагноза предлежания плаценты является расположение ее края на расстоянии менее 3 см от внутреннего зева или его полное/частичное перекрывание.
Оценка проводится начиная с 20-й недели беременности. Выделяют следующие критерии по степеням:
- I степень — край плаценты находится в нижнем сегменте, но не достигает внутреннего зева.
- II степень — нижний край достигает внутреннего зева, не перекрывая его.
- III степень — край асимметрично перекрывает внутренний зев.
- IV степень — плацента симметрично перекрывает внутренний зев.
Расположение края на расстоянии от 3 до 5 см считается низким прикреплением плаценты.
Запомните три условия для естественных родов при предлежании по правилу «СНО»: Самопроизвольные схватки, Нет кровотечения, Открыт зев частично (неполное предлежание).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при предлежании плаценты запрещено рутинное влагалищное исследование?
Пальпация шейки матки и сводов влагалища может спровоцировать дальнейшую отслойку плацентарной ткани и вызвать профузное кровотечение. Исследование проводят только в развернутой операционной при невозможности выполнить УЗИ.
Чью кровь (матери или плода) теряет женщина при отслойке предлежащей плаценты?
Теряется исключительно материнская кровь. Кровотечение происходит из обнаженных сосудов материнской плацентарной площадки после отрыва ворсин хориона.
Как амниотомия помогает остановить кровотечение в родах?
Вскрытие плодного пузыря устраняет натяжение оболочек, которые тянут за собой край плаценты. Кроме того, это позволяет головке плода опуститься в малый таз и механически прижать отслоившийся участок плаценты к стенке матки.
Что ещё разобрать по теме
- Топография анатомических структур при отслойке предлежащей плаценты
- Схемы инфузионной терапии и восполнения массивной акушерской кровопотери
- Показания и техника выполнения малого кесарева сечения во II триместре
- Оценка скрытой кровопотери и расчет дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК)
- Схемы токолитической терапии при выжидательной тактике
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Предлежание плаценты» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.