Дифференциальная диагностика преждевременной отслойки
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) требует дифференциации с редкими патологиями и отслойкой предлежащей плаценты.
- Гистопатический разрыв матки: симптоматика идентична ПОНРП (боль, гипертонус, гипоксия плода). Без УЗИ отличить сложно, тактика в обоих случаях — экстренное родоразрешение.
- Отслойка предлежащей плаценты: сопровождается выделением крови, но болевой синдром и гипертонус матки отсутствуют; диагноз легко подтверждается по УЗИ.
- Разрыв сосудов пуповины: характеризуется ярко-алой кровью и гипоксией при отсутствии локальной болезненности и маточного гипертонуса.
Тактика ведения при отслойке плаценты
Выбор лечебной стратегии зависит от пяти факторов: величины отслойки, объема кровопотери, статуса матери и плода, гестационного срока и состояния гемостаза.
- Легкая степень: при стабильном состоянии до 34–35 недель возможна выжидательная тактика с постоянным мониторингом (КТГ, УЗИ, допплерометрия). Роды через естественные пути возможны при непрогрессирующей форме и нормальном тонусе матки с обязательной ранней амниотомией.
- Средняя и тяжелая степень: экстренное кесарево сечение через нижнесрединную лапаротомию независимо от срока беременности.
- Матка Кувелера: современные стандарты отдают приоритет органосохраняющим операциям при наличии условий (Cell Saver, эмболизация артерий), однако при продолжающемся кровотечении показана экстирпация матки.
Массивное кровотечение и обследование
При поступлении беременной с кровяными выделениями проводится оценка общего состояния, наружное акушерское исследование, КТГ и УЗИ (при массивной кровопотере — прямо в операционной).
- Предлежание плаценты: если диагноз установлен заранее и началось кровотечение, пациентку немедленно переводят в операционную.
- Осмотр в зеркалах: выполняется для исключения патологий шейки матки и влагалища, если отслойка не подтверждена.
- Влагалищное исследование: проводится исключительно в условиях развернутой операционной для оценки раскрытия и выявления сгустков крови.
Аномалии прикрепления и врастания плаценты
Патология включает плотное прикрепление и истинное врастание, частота которого растет из-за увеличения числа операций кесарева сечения.
- Placenta adhaerens (плотное прикрепление): плацента прикреплена в базальном слое и отделяется рукой без массивной кровопотери.
- Placenta accreta: прирастание к мышечному слою или рубцу.
- Placenta increta: врастание в толщу миометрия.
- Placenta percreta: прорастание сквозь миометрий до серозного покрова.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие основные этиологические факторы ранних послеродовых кровотечений входят в правило «4Т»?
В правило «4Т» входят четыре основные группы этиологических факторов послеродовых кровотечений.
- «Тонус» (Tone) — снижение тонуса и сократительной способности матки (гипотония и атония).
- «Ткань» (Tissue) — наличие остатков последа (задержка частей плаценты или плодных оболочек) в полости матки.
- «Травма» — разрывы мягких тканей родовых путей и матки.
- «Тромбин» (или «Тромбы») — нарушения системы гемостаза, требующие переливания факторов свертывания крови.
Какие утеротонические препараты применяются для медикаментозного лечения гипотонического послеродового кровотечения?
Для медикаментозного лечения и профилактики гипотонического послеродового кровотечения применяются:
- Окситоцин — внутривенно в конце II периода родов, после извлечения плода при кесаревом сечении или после выделения последа.
- Карбетоцин — также применяется как утеротонический препарат.
Метилэргометрин противопоказан при артериальной гипертензии из-за выраженного вазопрессорного действия.
Какие методы хирургического гемостаза применяются при массивном акушерском кровотечении для сохранения матки?
Для сохранения матки при массивном акушерском кровотечении применяются следующие органосохраняющие методы хирургического гемостаза:
- Наложение компрессионных швов — матрацные швы или шов по B-Lynch для тотальной продольной компрессии тела матки.
- Перевязка (лигирование) артерий — хирургическая перевязка сосудов матки или внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna).
- Эндоваскулярные методы — эмболизация маточных артерий или временная баллонная окклюзия.
- Турникетный гемостаз — использование катетера Фолея.
- Наложение швов на плацентарное ложе — локальное ушивание внутренней поверхности матки.
Для ПОНРП: БГП — Боль, Гипертонус, Потеря (крови или гипоксия плода). При легкой форме в родах — ранняя амниотомия.
Вопросы с занятий и экзамена
Каковы основные показания для экстренного кесарева сечения при ПОНРП?
Выраженная клиническая картина (средняя и тяжелая степень) отслойки является показанием к экстренному кесареву сечению независимо от срока беременности и состояния плода.
В чем разница между placenta adhaerens и placenta accreta?
При placenta adhaerens плацента фиксирована в базальном слое и может быть успешно отделена рукой. При placenta accreta (истинном врастании) децидуальная оболочка истончена или отсутствует, и плацента врастает в мышечный слой.
Какую тактику выбрать при легкой форме ПОНРП в родах?
Возможны роды через естественные пути при стабильном состоянии, нормальном тонусе матки и обязательной ранней амниотомии для уменьшения кровопотери.
Что ещё разобрать по теме
- Ведение второго периода родов при прогрессировании ПОНРП и выборе метода родоразрешения
- Методы хирургического гемостаза: эмболизация и перевязка внутренних подвздошных артерий
- Интраоперационная реинфузия аутологичной крови (Cell Saver) в акушерстве
- Особенности формирования «аневризмы матки» при рубце после кесарева сечения
- Дифференциальная диагностика редких причин кровотечений: варикоз вен влагалища и рак шейки матки
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Кровотечения в родах и послеродовом периоде» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.