Классификация и патогенез врастания плаценты
В норме во время родов отделение плаценты происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки. Патология развивается из-за изменения слизистой оболочки матки или особенностей хориона.
По площади поражения выделяют:
- Полное: врастание охватывает всю площадь плаценты.
- Локальное (неполное): поражается только отдельный участок.
В зависимости от глубины проникновения ворсин хориона различают:
- Placenta accreta — ворсины достигают мышечного слоя, но не проникают в него.
- Placenta increta — ворсины врастают непосредственно в миометрий.
- Placenta percreta (истинное врастание) — ворсины прорастают всю стенку матки насквозь до серозной оболочки.
Дополнительным фактором выступает повышение протеолитической активности ворсин хориона.
Факторы риска развития патологии
Нарушения формирования трофобласта и изменения эндометрия возникают под влиянием ряда причин:
- Воспалительные заболевания эндометрия, включая специфические инфекции (хламидиоз, гонорея, туберкулез) и хронический эндометрит.
- Травматизация слизистой оболочки из-за чрезмерных выскабливаний матки в прошлом.
- Рубцовые изменения на матке после перенесенного кесарева сечения или миомэктомии.
- Вредные привычки: курение и употребление наркотиков.
Инструментальная диагностика
Заблаговременное выявление патологии во время беременности проводится с помощью современных визуализирующих методов.
Ультразвуковое исследование:
- 2D-режим (стандартная эхограмма).
- Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) для оценки васкуляризации.
- Режим HDliveflow для детального анализа сосудистой сети.
Признаки при УЗИ и МРТ:
- Отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны.
- Крупные плацентарные сосудистые лакуны и гиперваскуляризация нижнего сегмента.
- Истончение, дефект или полное отсутствие миометрия, а также стертая граница между маткой и мочевым пузырем.
- Формирование «маточной аневризмы» и извитые сосуды, выходящие за контур органа на МРТ.
В родах диагноз подтверждается клинически при попытке ручного отделения плаценты.
Тактика ведения и предоперационная подготовка
Пациентки с подозрением на врастание плаценты требуют строгого соблюдения маршрутизации и подготовки:
- Маршрутизация: Направление в акушерский стационар III уровня с отделением эндоваскулярной хирургии.
- Сроки: Плановая госпитализация на 36–37 неделях при неосложненном течении.
- Подготовка: Обязательная катетеризация центральной вены, создание запаса донорской крови с индивидуальным подбором и готовность аппарата для сбора аутологичной крови.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Каковы основные этапы хирургического лечения истинного врастания плаценты при органосохраняющих операциях?
Основные этапы органосохраняющей операции при истинном врастании плаценты включают извлечение плода, временную остановку кровотока и удаление пораженного участка.
- Доступ и извлечение плода — выполняется срединная лапаротомия и донное кесарево сечение. Плод извлекают через разрез в дне матки (вне зоны плаценты), плаценту не затрагивают, пуповину пересекают и погружают в полость матки, а разрез ушивают.
- Временный гемостаз — проводится баллонная окклюзия маточных или общих подвздошных артерий.
- Удаление и реконструкция — выполняется иссечение участка матки с вросшей плацентой (метропластика) с последующим наложением швов на дефект матки.
Дополнительно применяются комплексный компрессионный гемостаз и аппаратная реинфузия аутоэритроцитов.
Какие клинические симптомы характерны для патологического прикрепления плаценты при попытке ее ручного отделения?
При попытке ручного отделения патологически прикрепленной плаценты основным клиническим симптомом является отсутствие возможности отделить ее от маточной стенки.
- Затруднение отделения — частичное или полное сопротивление тканей при попытке выделить послед.
- Невозможность отделения (Placenta accreta) — плацента плотно спаяна со стенкой матки, что делает невозможным как ее самопроизвольное, так и ручное выделение.
При выявлении данного признака в третьем периоде родов попытку ручного отделения необходимо немедленно прекратить во избежание массивного кровотечения. Специфических клинических признаков патология не имеет, однако ведущим симптомом часто выступает маточное кровотечение.
В чем заключается методика эндоваскулярной хирургии при предлежании и врастании плаценты?
Методика эндоваскулярной хирургии при врастании плаценты включает временную баллонную окклюзию или эмболизацию сосудов.
- Временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий — выполняется двусторонняя пункция общих бедренных артерий с введением интродьюсеров. Проводники устанавливают в брюшной отдел аорты, по ним до уровня бифуркации проводят баллоны и раздувают их до 4 атм. Время окклюзии составляет 10–20 минут.
- Эмболизация маточных артерий — проводится катетеризация через бедренные и внутренние подвздошные артерии с последующим введением эмболов размером 510–700 микрон под ангиографическим контролем.
Временная баллонная окклюзия обеспечивает полное прекращение кровотока, минимизацию кровопотери и условия для более тщательного хирургического гемостаза.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем разница между плотным прикреплением и врастанием плаценты?
При плотном прикреплении из-за рубцового перерождения эндометрия плацента не отделяется самостоятельно, но ворсины не проникают в миометрий. При истинном врастании разрушается слой Нитабух, и ворсины проникают в мышечный слой матки или прорастают его насквозь.
Какие основные эхографические признаки врастания плаценты выделяют при УЗИ?
К основным признакам относятся отсутствие ретроплацентарной гипоэхогенной зоны, наличие крупных сосудистых лакун, гиперваскуляризация нижнего маточного сегмента и отсутствие четкой границы между маткой и мочевым пузырем.
В какой стационар направляют беременную при подозрении на эту патологию?
Пациентку госпитализируют в акушерский стационар III уровня заранее (на 36–37 неделе), причем обязательным требованием является наличие отделения эндоваскулярной хирургии и возможности аутогемотрансфузии.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенетические механизмы повышения протеолитической активности ворсин хориона
- Особенности дифференциальной диагностики placenta accreta, increta и percreta с помощью МРТ
- Роль режима HDliveflow в оценке васкуляризации нижнего маточного сегмента
- Организация работы мультидисциплинарной бригады и сосудистых хирургов во время операции
- Методики аутоплазмодонорства и сбора аутологичной крови при массивной кровопотере
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Гипотонические кровотечения» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.