Алгоритм диагностики сепсиса
Диагностика базируется на международном консенсусе. Если у пациентки с подозреваемой инфекцией (включая гнойный мастит) ухудшается состояние, применяется следующий алгоритм:
- Шаг 1. Оценка по шкале qSOFA. Если результат $\ge$ 2 баллов, переходят к следующему этапу. Если менее 2 баллов, но подозрения сохраняются, продолжают тщательный мониторинг.
- Шаг 2. Оценка органной дисфункции по шкале SOFA. При сумме $\ge$ 2 баллов официально диагностируется сепсис.
- Шаг 3. Оценка на фоне адекватной инфузионной терапии. Если для удержания среднего артериального давления (САД) $\ge$ 65 мм рт.ст. требуются вазопрессоры, а уровень лактата превышает 2,0 ммоль/л, диагностируется септический шок. При невыполнении этих условий состояние расценивается как сепсис.
Хирургическая тактика и санация очага
Санация инфекционного очага проводится максимально рано на фоне интенсивной терапии. При гнойном мастите или инфицированной ране показано широкое вскрытие и дренирование (опорожнение).
Важно учитывать особенности диагностики: в 40% случаев очаг инфекции является предполагаемым, а классические локальные симптомы могут отсутствовать. В клинической картине часто доминирует нарастание синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Недооценка отсутствия местных симптомов приводит к задержке операции, что критически снижает выживаемость.
Если инфекция затрагивает матку (эндомиометрит), проводится кюретаж и промывание. Вопрос об удалении матки (гистерэктомии) ставится только при прогрессировании СПОН, неэффективности терапии и условии, что матка — единственный очаг, определяющий тяжесть состояния. Экстирпация без строгих показаний может лишь ухудшить состояние пациентки.
Интенсивная терапия: правило времени
Лечение септических состояний осуществляется в ОРИТ. Первоочередные мероприятия включают катетеризацию центральной вены, установку мочевого катетера для контроля диуреза и забор анализов.
- Инфузионная терапия: начинается с кристаллоидов (до 30 мл/кг). При их неэффективности вводится альбумин. Цели инфузии — детоксикация, улучшение перфузии тканей, восстановление кислотно-основного равновесия и снижение вязкости крови для лучшей доставки антибиотиков.
- Антибактериальная терапия: препараты широкого спектра (монотерапия или комбинация) вводятся одновременно с началом инфузии. Схема корректируется после получения бакпосева.
Целевые показатели и тайминг
В течение первых 3 часов обязательно определяется уровень лактата. Если инфузия неэффективна, назначается вазопрессорная поддержка (норэпинефрин, иногда с эпинефрином или вазопрессином) для достижения САД > 65 мм рт.ст. При отсутствии ответа на вазопрессоры вводят водорастворимый гидрокортизон (до 200 мг/сут). При снижении сердечного индекса < 2,5 л/мин/м² показана инотропная поддержка (добутамин, левосимендан).
К 6 часам после постановки диагноза очаг должен быть санирован, а показатели гемодинамики обязаны достичь целевых значений:
- Центральное венозное давление (ЦВД): 8–12 мм рт.ст.
- Среднее АД (САД): $\ge$ 65 мм рт.ст.
- Сатурация смешанной венозной крови (SvO₂): $\ge$ 65%
- Диурез: $\ge$ 0,5 мл/кг/час
Поддерживающая терапия и детоксикация
Комплексное лечение включает несколько направлений:
- Дыхательная поддержка: от кислородотерапии через маску до ИВЛ при развитии острого респираторного дистресс-синдрома.
- Коррекция гемостаза: свежезамороженная плазма при коагулопатии потребления, низкомолекулярный гепарин для профилактики тромбозов, активированный протеин С при СПОН с гипоперфузией.
- Нутритивная поддержка: энтеральное питание (жировые эмульсии, белки, глюкоза) с жестким контролем гликемии (4,5–6,1 ммоль/л). При необходимости вводится инсулин.
- Экстракорпоральные методы: применяются по показаниям и включают гемодиализ (особенно при почечной недостаточности), гемофильтрацию, плазмаферез и различные виды сорбции.
- Профилактика: для предупреждения стресс-язв ЖКТ используют ингибиторы протонного насоса.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие микроорганизмы чаще всего являются возбудителями послеродового мастита?
Чаще всего возбудителем послеродового мастита является золотистый стафилококк. В 80% случаев он выявляется в монокультуре или в ассоциации со следующими микроорганизмами:
- Кишечная палочка (Escherichia coli) — грамотрицательная бактерия;
- Синегнойная палочка — грамотрицательная бактерия.
Также воспалительный процесс могут вызывать другие условно-патогенные грамотрицательные бактерии. В целом при послеродовых гнойно-септических заболеваниях часто наблюдается смешанная инфекция с возрастающей ролью анаэробных неспорообразующих бактерий.
Какие конкретно группы антибиотиков применяются для стартовой эмпирической терапии послеродового мастита?
Для терапии послеродового мастита применяются антибиотики широкого спектра действия пенициллинового ряда. На фоне приема этих препаратов возможно продолжение грудного вскармливания.
При выявлении анаэробных возбудителей назначаются следующие антибактериальные препараты:
- Линкомицин
- Клиндамицин
- Гентамицин
- Рифампицин
Дальнейшая схема лечения корректируется после получения результатов бактериологического исследования молока с учетом чувствительности микроорганизмов.
Какие клинические формы (стадии) послеродового мастита выделяют по характеру воспалительного процесса?
По характеру воспалительного процесса выделяют три основные клинические формы послеродового мастита:
- Серозный — начинающийся мастит.
- Инфильтративный.
- Гнойный.
Гнойный мастит дополнительно подразделяется на инфильтративно-гнойный (диффузный и узловой), абсцедирующий (фурункулез или абсцесс ареолы, абсцесс в толще или позади железы), флегмонозный (гнойно-некротический) и гангренозный.
Какие классические локальные симптомы характерны для гнойного мастита?
Для гнойных форм мастита характерны специфические локальные симптомы, зависящие от стадии деструкции:
- Инфильтративно-гнойный мастит — пальпируется инфильтрат с участками размягчения, наблюдается выраженный отек тканей над очагом воспаления.
- Абсцедирующий мастит — определяется резко болезненный инфильтрат с полостью и положительный симптом флюктуации.
- Флегмонозный мастит — значительное увеличение железы, вовлечение 3–4 квадрантов, кожа резко гиперемирована и напряжена, местами цианотична; возможен симптом «лимонной корки».
- Гангренозный мастит — некроз кожи и гнойное расплавление подлежащих тканей.
Общими местными признаками остаются увеличение, гиперемия и резкая болезненность железы.
Какие ультразвуковые признаки характерны для гнойного послеродового мастита?
При ультразвуковом исследовании для гнойного послеродового мастита характерны специфические признаки, зависящие от формы заболевания. При гнойном мастите визуализируются расширенные протоки и альвеолы, которые окружены зоной инфильтрации, что создает характерную картину «пчелиных сот».
Для абсцедирующей формы типично наличие анэхогенных структур и визуализация полости с неровными краями и перемычками. Также определяются утолщенная капсула абсцесса и признаки отека окружающих тканей.
Для запоминания критериев септического шока используйте правило «Два по 65 и лактат»: САД $\ge$ 65 мм рт.ст. (требует вазопрессоров), сатурация венозной крови $\ge$ 65% (цель к 6 часам) и лактат более 2 ммоль/л.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем заключается хирургическое лечение гнойного мастита?
Проводится широкое вскрытие и адекватное дренирование (опорожнение) гнойного очага. Санация должна быть выполнена как можно раньше на фоне интенсивной терапии.
Какие препараты используются для стартовой инфузионной терапии при сепсисе?
Препаратами первой линии являются кристаллоиды в объеме до 30 мл/кг. Если они не дают эффекта, применяют раствор альбумина человека.
Когда при септическом шоке назначают кортикостероиды?
Водорастворимый гидрокортизон в дозе не более 200 мг/сут внутривенно назначается исключительно в случае отсутствия эффекта от применения вазопрессоров.
Каковы целевые показатели глюкозы крови при нутритивной поддержке?
Целевой уровень глюкозы составляет 4,5–6,1 ммоль/л. Для его поддержания при внутривенном введении декстрозы по показаниям применяется инсулин.
Что ещё разобрать по теме
- Классификация послеродовых гнойно-септических заболеваний
- Диагностические критерии различных форм мастита
- Грудное вскармливание при мастите: показания и противопоказания
- Клиническая картина и диагностика послеродового эндометрита
- Клинические особенности акушерского перитонита
- Показания к гистерэктомии при сепсисе
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Послеродовой мастит» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.