Переломы костей: классификация AO/ОТА, принципы диагностики и лечения

1. Классификация

По этиологии

• Травматические (прямой/непрямой механизм).
• Патологические (опухоль, метастазы, остеопороз, миеломная болезнь).
• Стрессовые/усталостные (повторные микротравмы).

По целостности кожи

• Закрытые.
• Открытые (Gustilo-Anderson):
• — I тип: рана < 1 см, чистая, минимальное повреждение мягких тканей.
• — II тип: рана 1–10 см, умеренное повреждение.
• — IIIA: значительное повреждение, но кость покрыта тканями.
• — IIIB: обширное повреждение с обнажением кости, требует пластики.
• — IIIC: + повреждение магистральной артерии.

По характеру линии перелома

• Поперечный — прямой удар.
• Косой — угловое воздействие.
• Спиральный — ротационный механизм.
• Оскольчатый (многооскольчатый) — высокоэнергетическая травма.
• Вколоченный — осевая нагрузка (шейка бедра, пяточная кость).
• Компрессионный — позвонки при падении.
• Отрывной — тракция сухожилия/связки.
• «Зелёной ветки» и «кнопки» — у детей (поднадкостничные).

По смещению

• Без смещения.
• Со смещением: по длине, ширине, под углом, ротационное.

По локализации

• Диафизарные, метафизарные, эпифизарные, внутрисуставные.
• У детей — эпифизеолизы по Salter-Harris I–V.

2. Классификация AO/ОТА

• Цифровой код сегмента (например, бедренная кость — 3, проксимальный сегмент — 3.1, диафиз — 3.2, дистальный — 3.3).
• Тип: A — простой, B — клиновидный, C — сложный/многооскольчатый.
• Группы и подгруппы по тяжести.
• Используется для прогноза и выбора тактики.

3. Клиника

• Достоверные признаки: крепитация отломков, патологическая подвижность, видимая деформация, укорочение конечности.
• Вероятные: боль, отёк, гематома, нарушение функции.
• Всегда оценка сосудисто-нервного пучка дистальнее перелома (пульс, капиллярное наполнение, чувствительность, двигательная функция).

4. Обследование

• Рентгенография в 2 проекциях с захватом смежных суставов.
• КТ — внутрисуставные переломы, таз, позвоночник, пяточная кость.
• МРТ — стрессовые переломы, скрытые (шейка бедра), повреждения связочно-капсульного аппарата.
• УЗИ — у детей, неосложнённые переломы костей предплечья.
• Сцинтиграфия — стрессовые переломы, множественные метастазы.
• Ангиография/КТ-ангио — при подозрении на повреждение сосудов.

5. Принципы AO

1. Анатомическая репозиция — особенно внутрисуставных.
2. Стабильная фиксация.
3. Сохранение кровоснабжения костных отломков и мягких тканей.
4. Ранняя активная мобилизация мышц и суставов.

6. Методы лечения

Консервативные

• Репозиция (одномоментная или с вытяжением).
• Иммобилизация: гипсовая или пластиковая повязка, брейсы, ортезы.
• Скелетное вытяжение (бедро, голень у взрослых как временная мера).
• Функциональное лечение (переломы рёбер, компрессионные позвонков).

Оперативные

• Внутренняя фиксация (ORIF): пластины, винты, блокированный интрамедуллярный гвоздь.
• Чрескостный остеосинтез: аппарат Илизарова, стержневые фиксаторы (показан при открытых, инфицированных, многооскольчатых).
• Эндопротезирование при переломах шейки бедра у пожилых.
• MIPO (minimal invasive plate osteosynthesis) — щадящая техника.
• Damage control orthopaedics — временная внешняя фиксация при политравме, с последующим окончательным остеосинтезом.

7. Показания к операции

• Открытые переломы.
• Невправимые или нестабильные переломы.
• Внутрисуставные со смещением.
• Патологические переломы.
• Повреждение сосудисто-нервных структур.
• Переломы шейки бедра у пожилых.
• Политравма.
• Необходимость ранней мобилизации (пожилые, профессиональные спортсмены).

8. Лечение открытых переломов

• АБТ в первые 3 ч: цефазолин 2 г × 3 (I–II типы), + гентамицин или ципрофлоксацин при III типе, + клиндамицин/метронидазол при загрязнении землёй (C. perfringens).
• Столбнячный анатоксин.
• Экстренная хирургическая обработка в течение 6 ч (классическое правило); современные данные допускают 12–24 ч без увеличения риска инфекции при правильной АБТ.
• Первичная фиксация — внешний стержневой аппарат или гвоздь (по обстановке).
• Раннее закрытие мягких тканей в течение 7 дней — снижает риск глубокой инфекции.

9. Осложнения

Ранние

• Травматический/геморрагический шок.
• Жировая эмболия (24–72 ч после перелома длинных костей): гипоксемия, петехиальная сыпь, нарушение сознания.
• ТЭЛА, ТГВ.
• Compartment-syndrome: 5P — pain (непропорциональная), pallor, paresthesias, pulselessness (поздно), paralysis; ΔP < 30 мм Hg → фасциотомия.
• Повреждение сосудов/нервов.
• Инфекция.

Поздние

• Замедленная консолидация, ложный сустав, несращение.
• Неправильное сращение.
• Аваскулярный некроз (шейка бедра, ладьевидная кость, таранная).
• Посттравматический артроз.
• Контрактура Фолькманна.
• Комплексный регионарный болевой синдром (CRPS, «синдром Зудека»).
• Хронический остеомиелит.
• Миозит оссифицирующий.

10. Сроки консолидации

11. Особенности у пожилых

• Переломы шейки бедра — эндопротезирование в первые 48 ч для снижения смертности.
• Периоперационный скрининг остеопороза (DEXA).
• Ранняя мобилизация, профилактика ТЭЛА (НМГ 28–35 дней).
• Лечение остеопороза (бисфосфонаты, деносумаб) после перелома.

12. FAQ

Что такое «правило 6 часов» при открытом переломе?
Традиционно — ХОР в первые 6 ч для снижения инфекции. Современные исследования показали, что при своевременной АБТ «окно» расширяется до 12–24 ч без роста осложнений.

Чем отличается ложный сустав от замедленной консолидации?
Замедленная — сращение идёт, но медленнее нормы (увеличение сроков в 1,5–2 раза). Ложный сустав — через 6–9 мес без признаков сращения; нужны операция, костная пластика, стимуляция.

Почему переломы шейки бедра у пожилых сразу оперируют?
Задержка > 48 ч повышает летальность на 30 %. Раннее эндопротезирование позволяет мобилизовать, снижает ТЭЛА, пневмонию, пролежни.

Что такое «принцип кокоса и пальмы»?
Перелом основания 5-й плюсневой при инверсионной травме — вариант Jones fracture; плохое кровоснабжение, высокий риск несращения; часто нужна фиксация винтом.

Как выявить скрытый перелом шейки бедра?
МРТ — метод выбора при негативной рентгенографии и клинике (невозможность нагрузки, боль в тазобедренном). Альтернатива — сцинтиграфия через 48 ч.

Смотрите также: Вывихи · Остеопороз · Политравма · Compartment-синдром · Каталог хирургии