Содержание · 7 разделов
Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) — самое распространённое рентгенологическое исследование в мире. Каждый врач должен уметь систематически оценивать рентгенограмму и выявлять основные патологические паттерны. В этой статье — пошаговый алгоритм анализа, нормальная рентгеноанатомия и ключевые патологии.
Техника и проекции
| Параметр | Стандартная рентгенография |
|---|---|
| Проекция | Прямая задне-передняя (PA) — стандарт. Боковая — дополнительно |
| Дыхание | Глубокий вдох (≥10 задних рёбер видимо) |
| Расстояние | 180 см (PA) — минимизация увеличения тени сердца |
| АР-проекция | У лежачих пациентов — сердце увеличено (ближе к плёнке), средостение расширено |
Систематический подход к анализу (ABCDE)
Мнемоника ABCDE обеспечивает последовательность и полноту:
- A — Airway (дыхательные пути): трахея по средней линии? Отклонение → пневмоторакс (от очага), ателектаз (к очагу), опухоль средостения
- B — Bones (кости): рёбра (переломы, литические очаги), позвоночник, ключицы, лопатки
- C — Cardiac (сердце): КТИ (кардиоторакальный индекс) <50 % в PA. Увеличение → кардиомегалия. Контуры камер
- D — Diaphragm (диафрагма): правый купол на 1-2 см выше левого (печень). Свободный газ под куполом → перфорация! Углы рёберно-диафрагмальные (синусы) — должны быть острые
- E — Effusions/Everything else (выпот и мягкие ткани): плевральный выпот (затенение синуса, мениск Дамуазо), мягкие ткани (подкожная эмфизема, мастэктомия)
И далее — лёгочные поля: сравнивайте симметричные зоны, ищите затенения, просветления, узлы.
Нормальная рентгеноанатомия
| Структура | Нормальная картина |
|---|---|
| Корни лёгких | Левый выше правого (левая лёгочная артерия перекидывается через левый главный бронх). Структурные, без увеличения |
| Средостение | Расширение ≤8 см. Аортальный «бугорок» слева |
| Лёгочный рисунок | Прослеживается до периферии, убывает к краям. Сосудистого генеза |
| Плевральные синусы | Острые (свободные). Затупление → выпот ≥200-300 мл |
| Сердце | КТИ <50 %. Правый контур — ПП, левый — ЛЖ + дуга аорты |
Основные патологические паттерны
| Паттерн | Описание | Причины |
|---|---|---|
| Консолидация (затенение) | Гомогенное затенение с воздушной бронхограммой | Пневмония (лобарная), отёк лёгких |
| Ателектаз | Затенение + смещение средостения К стороне поражения + подъём купола диафрагмы | Обтурация бронха (опухоль, слизь), компрессия |
| Плевральный выпот | Гомогенное затенение снизу, мениск Дамуазо, смещение средостения ОТ очага (при большом объёме) | Транссудат (ХСН, цирроз), экссудат (пневмония, рак, ТБ) |
| Пневмоторакс | Просветление без лёгочного рисунка + видимый край лёгкого | Спонтанный (молодые, высокие), травматический, ятрогенный |
| Интерстициальные изменения | Сетчатость (ретикулярный паттерн), линии Керли (B-линии) | Отёк лёгких, фиброз, лимфангит |
| Солитарный лёгочный узел | Округлая тень <3 см в диаметре | Доброкачественные (гранулёма, гамартома) vs злокачественные (рак) |
Рентгенологические признаки сердечной недостаточности
Мнемоника ABCDE (другая):
- Alveolar oedema — затенение по типу «бабочки» (периферический отёк)
- B (Kerley B lines) — горизонтальные линии у периферии нижних долей (интерстициальный отёк)
- Cardiomegaly — КТИ >50 %
- Diversion (перераспределение кровотока) — расширение сосудов верхних долей (в норме нижние шире)
- Effusion — плевральный выпот (чаще правосторонний или двусторонний)
Рентгенологические неотложные состояния
- Напряжённый пневмоторакс — смещение средостения ОТ стороны поражения, уплощение диафрагмы → экстренная декомпрессия (игла во 2-м межреберье)
- Свободный газ под диафрагмой → перфорация полого органа → экстренная хирургия
- Расширение средостения + анамнез травмы → разрыв аорты → КТ-ангиография экстренно
- Инородное тело — рентгеноконтрастное (металл, кость), одностороннее нарушение вентиляции
Часто задаваемые вопросы
Как отличить ателектаз от плеврального выпота?
Оба дают затенение, но: ателектаз — средостение смещается К стороне поражения (объём уменьшается), купол диафрагмы поднимается. Выпот — средостение смещается ОТ стороны (объём увеличивается), мениск Дамуазо. При выпоте в латеропозиции (лёжа на больном боку) жидкость перемещается вдоль грудной стенки.
Почему КТИ нельзя оценивать по АР-снимку?
В АР-проекции (лёжа) сердце ближе к трубке и дальше от плёнки → его тень увеличивается (эффект проекционного увеличения). КТИ ложно завышается. Стандарт — PA-проекция (стоя), где сердце ближе к плёнке. Если пациент не может стоять — интерпретируйте с оговоркой.
Изучайте рентгенологию через интерактивные уроки на платформе. Связанные темы: пневмония, ЭКГ, острый живот. Используйте клинические калькуляторы для радиологических шкал.