Содержание · 12 разделов
В двух словах. Референсные интервалы — 95 % здоровой популяции. Критические («паник-») значения требуют немедленных действий: K⁺ < 2,5 или > 6,5 ммоль/л, Na⁺ < 120 или > 160, глюкоза < 2,2 или > 25, pH < 7,2 или > 7,6, Hb < 70 г/л, тромбоциты < 20×10⁹/л, МНО > 5, тропонин в любой концентрации выше 99-го перцентиля при клинике ОКС. Всегда интерпретируют вместе с клиникой, возрастом, полом, беременностью, приёмом препаратов.
1. Общие принципы
- Референсный интервал — ±2σ от среднего у здоровых (95 %).
- 5 % здоровых «выпадают» за границы — изолированное отклонение не всегда патология.
- Биологическая вариабельность: суточные, циклические (гормоны), сезонные.
- Преаналитическая ошибка: гемолиз, липемия, нарушения забора, длительный жгут, вена после капельницы.
- Единицы СИ: ммоль/л vs мг/дл (глюкоза ×18, креатинин ×0,0884).
2. Общий анализ крови (ОАК)
| Показатель | Норма (взрослые) | Клинический смысл |
|---|---|---|
| Эритроциты | М 4,0–5,5; Ж 3,8–5,0 ×10¹²/л | Анемия / эритроцитоз |
| Гемоглобин | М 130–170; Ж 120–150 г/л | < 70 — трансфузия (индивид.) |
| Гематокрит | М 40–50; Ж 36–46 % | Дегидратация, полицитемия |
| MCV | 80–100 фл | < 80 — микроцитарная; > 100 — мегалобластная |
| MCH | 27–33 пг | Гипо-/гиперхромия |
| RDW | 11,5–14,5 % | Анизоцитоз ↑ при дефиците железа |
| Ретикулоциты | 0,5–2 % | Регенерация костного мозга |
| Лейкоциты | 4–9 ×10⁹/л | Инфекция, гемобластоз |
| — нейтрофилы | 47–72 % | Сдвиг влево — бактериальная инфекция |
| — лимфоциты | 19–37 % | Вирусные, лимфопролиферация |
| — эозинофилы | 0,5–5 % | Аллергия, паразитозы |
| — базофилы | 0–1 % | ХМЛ |
| — моноциты | 3–11 % | Хронич. инфекции, ТБ |
| Тромбоциты | 150–400 ×10⁹/л | < 50 — риск кровотечения |
| СОЭ | М до 15; Ж до 20 мм/ч | Неспецифический маркёр воспаления |
3. Биохимия — белки и азотистые
- Общий белок: 65–85 г/л.
- Альбумин: 35–50 г/л (синтез печени; ↓ при нефротическом, циррозе, сепсисе).
- Глобулины: 20–35 г/л; А/Г-коэффициент 1,5–2,5.
- Мочевина: 2,5–8,3 ммоль/л.
- Креатинин: М 62–106; Ж 44–88 мкмоль/л. Используется в формулах СКФ (CKD-EPI).
- Мочевая кислота: М 210–420; Ж 150–350 мкмоль/л (подагра > 420).
- Цистатин С: 0,6–0,95 мг/л (более точный маркёр СКФ у пожилых).
4. Печёночные пробы
| Показатель | Норма | Клинический смысл |
|---|---|---|
| АЛТ (ALT) | < 40 Ед/л | Гепатоцеллюлярное повреждение |
| АСТ (AST) | < 40 Ед/л | Печень, миокард, мышцы |
| АСТ/АЛТ (де Ритис) | 0,8–1,3 | > 2 — алкогольный гепатит, цирроз |
| ГГТ | М < 55; Ж < 38 Ед/л | Холестаз, алкоголь |
| ЩФ | 40–150 Ед/л (взрослые) | Холестаз, костная патология |
| Билирубин общий | 3,4–20,5 мкмоль/л | > 34 — желтуха |
| — прямой | до 5 мкмоль/л | Холестаз, печёночные |
| — непрямой | до 15 мкмоль/л | Гемолиз, Жильбер |
| МНО/PT | 0,8–1,2 | Синтетическая функция печени |
| Альбумин | 35–50 г/л | Хроническая печёночная недост. |
5. Липидный профиль
- Общий холестерин: < 5,2 ммоль/л.
- ЛПНП: < 3,0 ммоль/л у здоровых; < 1,4 у очень высокого ССР (ESC 2019).
- ЛПВП: М > 1,0; Ж > 1,3 ммоль/л.
- ТГ: < 1,7 ммоль/л; > 10 — риск панкреатита.
- Не-ЛПВП = ОХ − ЛПВП; мощный предиктор ССР.
- ApoB — лучший суррогат атерогенных частиц, < 100 мг/дл у здоровых.
- Lp(a) — наследственный, > 50 мг/дл (125 нмоль/л) = повышенный риск.
6. Углеводы и почки
- Глюкоза натощак: 3,3–5,5 ммоль/л (венозная плазма).
- HbA1c: < 6,0 % (ВОЗ); диагноз СД ≥ 6,5 %; цель < 7,0 % у большинства СД.
- Инсулин натощак: 2–25 мкЕд/мл; HOMA-IR = инсулин×глюкоза/22,5 < 2,7.
- Креатинин + возраст + пол → СКФ (CKD-EPI 2021, без расовой поправки).
- ХБП по СКФ: С1 > 90, С2 60–89, С3а 45–59, С3б 30–44, С4 15–29, С5 < 15 (ЗПТ).
- Альбумин/креатинин мочи (ACR): А1 < 30; А2 30–300; А3 > 300 мг/г.
7. Электролиты и КЩР
| Показатель | Норма | Критично |
|---|---|---|
| Na⁺ | 135–145 ммоль/л | < 120 или > 160 |
| K⁺ | 3,5–5,0 ммоль/л | < 2,5 или > 6,5 |
| Cl⁻ | 98–107 ммоль/л | — |
| Ca²⁺ общий | 2,15–2,55 ммоль/л | > 3,5 (гиперкальциемический криз) |
| Ca²⁺ ионизированный | 1,15–1,30 ммоль/л | Более точен |
| Mg²⁺ | 0,7–1,05 ммоль/л | ↓ тетания, аритмии |
| P (фосфат) | 0,8–1,45 ммоль/л | ХБП ↑ |
| pH | 7,35–7,45 | < 7,2 или > 7,6 |
| PaCO₂ | 35–45 мм рт.ст. | > 60 гиперкапния |
| HCO₃⁻ | 22–26 ммоль/л | — |
| PaO₂ | 75–100 мм рт.ст. | < 60 дыхательная недост. |
| Лактат | < 2 ммоль/л | > 4 — тяжёлая гипоперфузия |
8. Кардиомаркёры
- Тропонин I/T (высокочувствительный hs-cTn): 99-й перцентиль обычно < 14–19 нг/л. Диагностический алгоритм 0/1ч и 0/3ч (ESC 2023).
- Динамика: ↑ через 3–4 ч, пик 12–24 ч, нормализация 7–10 дней.
- КФК-МВ: < 24 Ед/л; устаревает, уступает тропонину.
- Миоглобин: быстрый подъём (1–3 ч), но неспецифичен.
- NT-proBNP: < 125 пг/мл (возраст < 75); > 450 — поиск СН у молодых, > 900 (до 75 лет), > 1800 (≥ 75 лет) — в пользу острой СН.
- D-димер: < 500 нг/мл (возраст-адаптированное правило = возраст × 10 у > 50 лет).
9. Коагулограмма
- Протромбиновое время (PT): 11–15 с; МНО 0,8–1,2.
- АЧТВ (aPTT): 25–35 с.
- Фибриноген: 2–4 г/л; < 1 — риск кровотечения, > 4 — острофазовый ответ.
- D-димер: продукт деградации фибрина; ↑ при ВТЭ, ДВС, беременности, сепсисе.
- Антитромбин III: 80–120 %; дефицит — тромбофилия.
- Протеин C, S — дефицит — тромбозы.
- Anti-Xa — мониторинг НМГ (цель 0,6–1,0 Ед/мл), прямых Xa-ингибиторов (условно).
- Тромбоэластография (TEG/ROTEM) — динамическая оценка коагуляции.
10. Воспаление и иммунология
- СРБ (CRP): < 5 мг/л; hs-CRP для ССР: < 1 низкий, 1–3 средний, > 3 высокий.
- Прокальцитонин: < 0,1 нг/мл — нет бактериальной; > 0,5 — вероятна; > 2 — септ. шок вероятен.
- СОЭ: неспецифический, но полезный для мониторинга ревмат. болезней.
- Ферритин: М 30–400; Ж 15–150 нг/мл. ↓ ЖДА; ↑ воспаление, гемохроматоз, гемофагоцит. синдром.
- IL-6: < 7 пг/мл; ↑ сепсис, COVID, ревматоидный артрит.
- Иммуноглобулины: IgG 7–16, IgA 0,7–4, IgM 0,4–2,3 г/л.
11. Гормоны — ключевые
- ТТГ: 0,4–4,0 мЕд/л (у беременных 0,1–2,5).
- Свободный Т4: 9–22 пмоль/л.
- Кортизол утренний: 170–540 нмоль/л.
- Пролактин: М 73–407; Ж вне беременности 102–496 мЕд/л.
- Альдостерон/ренин: ARR > 30 — поиск первичного гиперальдостеронизма.
- ПТГ: 15–65 пг/мл.
- 25-(OH)-витамин D: > 30 нг/мл (75 нмоль/л) — норма.
- ХГЧ: < 5 мЕд/мл вне беременности; удваивается каждые 48 ч в I триместре.
12. FAQ
Почему тропонин повышен при ТЭЛА, миокардите, сепсисе?
Повышение тропонина неспецифично для ОКС — это маркёр некроза кардиомиоцитов любой этиологии. Трактуется в контексте клиники и ЭКГ.
Как различить лёгкую анемию и норму с учётом возраста?
У пожилых (> 65) Hb < 120 г/л (ВОЗ) — уже анемия; всегда ищут причину (ЖКТ-кровопотеря, онкология, ХПН).
Что значит «паник-значение» и обязан ли лаборант звонить?
Да. Список критических значений регламентирован приказом клинико-диагностической службы; лаборант звонит заказчику в течение 15–30 мин.
Почему креатинин неидеален для СКФ?
Зависит от мышечной массы (у пожилых, саркопении — занижение истинного снижения СКФ). Цистатин С корректнее.
Как отличить гемолиз в пробирке от истинного?
Гемолиз in vitro: ↑ K⁺, ЛДГ, АСТ — без клиники. Истинный гемолиз: ↓ гаптоглобин, ↑ непрямой билирубин, ↑ ЛДГ, ↓ Hb, ↑ ретикулоциты.
Смотрите также: Анемии · Инфаркт миокарда · ХБП · Коагулопатии · Каталог пропедевтики