Содержание · 11 разделов
В двух словах. Анемия у взрослых — Hb < 130 г/л у мужчин и < 120 г/л у женщин. Классификация по MCV: микроцитарная (MCV < 80) — ЖДА, талассемии, анемия хронических заболеваний; нормоцитарная (80–100) — АХЗ, постгеморрагическая, ХПН, апластическая; макроцитарная (> 100) — B₁₂-/фолиеводефицитная, МДС, алкоголь. Первый шаг диагностики — ОАК с ретикулоцитами, ферритин, B₁₂, фолаты. Железодефицитная анемия — самая частая (80 %).
1. Определение и классификация
- Мужчины: Hb < 130 г/л.
- Женщины небеременные: Hb < 120 г/л.
- Беременные: Hb < 110 г/л в I–III триместре, < 105 во II.
- Дети: возрастные нормы.
По MCV
| Тип | MCV (фл) | Примеры |
|---|---|---|
| Микроцитарная | < 80 | Железодефицитная, талассемии, анемия хронических заболеваний, сидеробластная, отравление свинцом |
| Нормоцитарная | 80–100 | Острая постгеморрагическая, АХЗ, гемолитические, апластическая, анемия при ХПН |
| Макроцитарная | > 100 | B₁₂-/фолиеводефицитная, МДС, гипотиреоз, гемолиз, алкоголь, препараты (метотрексат) |
По механизму
- Нарушение эритропоэза: дефициты (Fe, B₁₂, фолаты), угнетение (АХЗ, ХПН, апластическая).
- Повышенная потеря: кровопотери, гемолиз.
2. Железодефицитная анемия (ЖДА)
Этиология
- Хроническая кровопотеря: меноррагии (№1 у женщин), ЖКТ-кровотечения (№1 у мужчин и пожилых женщин) — ищите колоректальный рак!
- Недостаточное поступление: вегетарианство.
- Нарушение всасывания: целиакия, H. pylori, резекция желудка, бариатрическая хирургия.
- Повышенная потребность: беременность, подростковый возраст.
Клиника
- Анемический синдром: слабость, одышка, тахикардия, бледность.
- Сидеропенический синдром: ломкость ногтей (койлонихия), выпадение волос, ангулярный стоматит, глоссит, извращение вкуса (pica) и запаха.
Диагностика
- Микроцитарная гипохромная анемия: ↓ MCV, MCH, MCHC.
- Ферритин < 30 мкг/л (< 100 при воспалении) — основной маркер дефицита железа.
- ↓ сывороточное железо, ↑ ОЖСС, ↓ насыщение трансферрина < 20 %.
- Поиск источника: ЭГДС, колоноскопия у мужчин и женщин в постменопаузе; гинекологический осмотр у женщин фертильного возраста.
Лечение
- Пероральные препараты: 100–200 мг элементарного железа в сутки (сульфат, фумарат, глюконат).
- Альтернатива — через день, 100 мг — повышает всасывание за счёт ↓ гепцидина (Moretti 2015).
- Принимать натощак с витамином C; избегать чая, кальция, ИПП.
- Контроль: ретикулоциты ↑ на 5–7 день; Hb ↑ на 10 г/л за 2 нед.
- Продолжать 3–6 мес после нормализации Hb для восполнения депо.
- В/в препараты (карбоксимальтозат, деризомальтозат) — при непереносимости, мальабсорбции, ХСН, ХБП, после бариатрической хирургии.
3. B₁₂-дефицитная анемия
Причины
- Пернициозная анемия (аутоиммунный атрофический гастрит, АТ к париетальным клеткам и внутреннему фактору).
- Гастрэктомия, атрофический гастрит у пожилых.
- Резекция/поражение терминального отдела подвздошной кишки (БК).
- Метформин, ИПП, H₂-блокаторы — хроническое снижение всасывания.
- Вегетарианство/веганство без добавок.
- Паразиты (Diphyllobothrium latum).
Клиника
- Анемия макроцитарная + панцитопения при тяжёлом дефиците.
- Глоссит Хантера (малиновый «лакированный» язык).
- Неврологические: фуникулярный миелоз (парестезии, атаксия, ↓ глубокой чувствительности, снижение памяти).
Диагностика
- MCV > 100, гиперсегментация нейтрофилов (> 5 сегментов).
- ↓ B₁₂ сыворотки; ↑ метилмалоновая кислота и гомоцистеин — ранние маркеры.
- АТ к внутреннему фактору — для пернициозной анемии.
- Исключить сопутствующий дефицит железа (может маскировать макроцитоз).
Лечение
- Цианокобаламин 500–1000 мкг в/м через день 2 нед, затем 1 р/нед 1 мес, далее 1 р/мес пожизненно (при пернициозной анемии).
- При алиментарной причине — пероральный B₁₂ 1000–2000 мкг/сут может быть достаточен.
- Неврологические симптомы — раннее лечение (до 6 мес от начала) даёт шанс полного восстановления.
4. Фолиеводефицитная анемия
- Причины: алиментарный дефицит, алкоголизм, беременность, гемолиз, лекарства (метотрексат, фенитоин, триметоприм).
- Клиника — макроцитарная анемия без неврологических симптомов (в отличие от B₁₂).
- Диагностика: ↓ фолаты сыворотки и в эритроцитах, ↑ гомоцистеин, нормальная метилмалоновая кислота.
- Лечение: фолиевая кислота 1–5 мг/сут 1–4 мес. Обязательно исключить B₁₂-дефицит (иначе усугубит неврологию!).
5. Анемия хронических заболеваний (АХЗ)
- Возникает при инфекциях, ВЗК, онкологии, ХСН, аутоиммунных болезнях, ХПН.
- Нормо-/микроцитарная, гипопролиферативная.
- Гепцидин ↑ → блок всасывания и высвобождения Fe из депо.
- Диагностика: ферритин нормальный или ↑, насыщение трансферрина ↓, CRP ↑.
- Лечение основного заболевания; при ХБП — эритропоэз-стимулирующие агенты (ЭСА) + препараты железа.
6. Гемолитические анемии
| Тип | Примеры | Ключ |
|---|---|---|
| Наследственные мембранопатии | Сфероцитоз | Проба Кумбса (–), эозин-5-малемид |
| Гемоглобинопатии | Серповидноклеточная, талассемии | Электрофорез Hb |
| Ферментопатии | Дефицит Г6ФДГ | Гемолиз после бобов, сульфаниламидов |
| Аутоиммунные | АИГА тёплая (IgG), холодовая (IgM) | Проба Кумбса (+) |
| Микроангиопатические | ТТП, ГУС, HELLP, ДВС | Шизоциты, тромбоцитопения |
| Механические | Искусственные клапаны | Шизоциты |
Общие признаки: ↑ непрямой билирубин, ↓ гаптоглобин, ↑ ЛДГ, ретикулоцитоз, гемоглобинурия.
7. Апластическая анемия
- Панцитопения с бедным костным мозгом.
- Причины: вирусы (гепатит, парвовирус), лекарства (хлорамфеникол, карбамазепин), радиация, идиопатические.
- Лечение: иммуносупрессия (АТГ + циклоспорин) или аллогенная ТКМ у молодых.
8. Анемия при ХБП
- Снижение продукции эритропоэтина в почках.
- Терапия: препараты железа (в/в предпочтительно) + ЭСА (эпоэтин α/β, дарбэпоэтин).
- HIF-ингибиторы (роксадустат) — новая группа пероральных препаратов.
- Целевой Hb 100–115 г/л (избегать > 120 из-за ↑ ССС-событий).
9. Диагностический алгоритм
- ОАК с эритроцитарными индексами и ретикулоцитами.
- По MCV выбрать направление обследования.
- Обмен железа (ферритин, ОЖСС, насыщение трансферрина).
- B₁₂, фолаты при макроцитозе.
- ЛДГ, гаптоглобин, непрямой билирубин — при подозрении на гемолиз; проба Кумбса.
- При неясной этиологии — стернальная пункция и трепанобиопсия.
10. Особенности у беременных
- Физиологическая гемодилюция (ΔHb ~20 г/л).
- Профилактика: фолиевая кислота 400–800 мкг/сут с прегравидарного периода до 12 нед; железо 30–60 мг элементарного с II триместра при факторах риска.
- Лечение ЖДА: per os железо, в/в — с II триместра при непереносимости/тяжёлом дефиците.
11. FAQ
Зачем назначать железо через день?
Ежедневный приём повышает гепцидин → снижение абсорбции следующей дозы. Режим «через день» увеличивает кумулятивное всасывание и снижает побочные со стороны ЖКТ.
Можно ли сразу вводить железо в/в?
Да, при ХСН, ХБП, ВЗК, непереносимости, после бариатрической хирургии, беременным в III триместре, когда перорального не успевает скорректировать.
Почему важно искать источник ЖДА у мужчин?
У мужчин и женщин в постменопаузе ЖДА — часто маркер колоректального рака. ЭГДС + колоноскопия обязательны.
Чем грозит лечение фолатами без B₁₂?
Коррекция гематологических симптомов при прогрессирующем неврологическом повреждении от B₁₂-дефицита. Всегда проверять B₁₂ перед фолатотерапией.
Когда подозревать талассемию?
Микроцитарная анемия с нормальным/повышенным ферритином, семейный анамнез (Средиземноморский регион, Кавказ). Диагноз — электрофорез Hb.
Смотрите также: Кровь: форменные элементы · Гемостаз · Антикоагулянты · ВЗК · Каталог гематологии