Содержание · 12 разделов
В двух словах. Гемостаз — система остановки кровотечения из трёх этапов: первичный (сосудистый спазм + тромбоцитарный тромб через vWF и GPIb/IIb-IIIa), вторичный (коагуляционный каскад: внешний путь → TF/VIIa, внутренний → XII/XI/IX/VIII, общий → X/V → тромбин → фибрин) и фибринолиз (плазмин из плазминогена). Лабораторно: ПВ/МНО — внешний, АЧТВ — внутренний, D-димер — фибринолиз. Нарушения: болезнь vW, гемофилия A (VIII) и B (IX), ДВС, тромбофилии (Leiden, протромбин G20210A, дефицит AT/PC/PS).
1. Первичный гемостаз
- Сосудистый спазм — рефлекторный, в первые секунды после повреждения.
- Адгезия тромбоцитов: субэндотелиальный коллаген → фактор Виллебранда (vWF) → рецептор GPIb на тромбоцитах.
- Активация тромбоцитов: выделение содержимого плотных гранул (АДФ, серотонин), α-гранул (фибриноген, vWF), синтез TxA2.
- Агрегация: рецептор GPIIb/IIIa связывает фибриноген, тромбоциты «сшиваются» между собой.
- Результат — «белый» тромбоцитарный тромб; достаточен для мелких сосудов.
2. Вторичный гемостаз — каскад
- Коагуляционный каскад — каскадный протеолиз факторов свёртывания (в основном сериновых протеаз).
- Внешний путь: тканевой фактор (TF, III) + VIIa → активация X.
- Внутренний путь: контакт с отрицательной поверхностью → XII → XI → IX + VIII → X.
- Общий путь: Xa + Va → протромбин (II) → тромбин (IIa) → фибриноген (I) → фибрин.
- XIIIa — сшивает фибриновые нити в прочный полимер.
- Современная модель (cell-based): инициация (TF/VIIa) → амплификация (тромбин активирует V, VIII, XI, тромбоциты) → пропагация (масштабный бёрст тромбина).
3. Факторы свёртывания
| Фактор | Название | Синтез | Особенность |
|---|---|---|---|
| I | Фибриноген | Печень | Острофазовый |
| II | Протромбин | Печень | Витамин K-зависимый |
| III | Тканевой фактор | Эндотелий, фибробласты | Триггер внешнего пути |
| IV | Ca²⁺ | — | Кофактор |
| V | Проакцелерин | Печень | Leiden-мутация → тромбофилия |
| VII | Проконвертин | Печень | Вит K; самый короткий T½ (~6 ч) |
| VIII | Антигемофильный | Эндотелий | Гемофилия A |
| IX | Кристмас | Печень | Вит K; гемофилия B |
| X | Стюарт-Прауэр | Печень | Вит K |
| XI | PTA | Печень | Гемофилия C (Rosenthal) |
| XII | Хагеман | Печень | Дефицит не даёт кровотечения |
| XIII | Фибринстабилизирующий | Печень | Сшивка фибрина |
| vWF | Виллебранда | Эндотелий, мегакариоциты | Адгезия + переносчик VIII |
4. Витамин K-зависимые факторы
- II, VII, IX, X + антикоагулянтные протеины C и S.
- Витамин K — кофактор γ-карбоксилазы, добавляет γ-карбоксиглутаминовые остатки, необходимые для связывания Ca²⁺.
- Варфарин блокирует эпоксидредуктазу (VKORC1) → неактивные факторы.
- Новорождённые и антибактериальная терапия → дефицит витамина K → геморрагическая болезнь.
- Антидот варфарина — витамин K1 (фитоменадион) + СЗП или концентрат протромбинового комплекса (PCC) при тяжёлом кровотечении.
5. Естественные антикоагулянты
- Антитромбин III — главный ингибитор тромбина и Xa; гепарин усиливает его действие в 1000 раз.
- Протеин C (+ кофактор протеин S) — инактивирует Va и VIIIa; активируется тромбомодулином на эндотелии.
- TFPI (ингибитор пути тканевого фактора) — тормозит VIIa/TF.
- Гепаран-сульфат эндотелия — эндогенный гепарин-подобный.
- Дефициты: AT III, протеин C и S — наследственные тромбофилии.
6. Фибринолиз
- Плазминоген → плазмин (действием tPA — эндотелий, или урокиназы).
- Плазмин разрушает фибрин → продукты деградации фибрина (FDP), включая D-димер.
- Ингибиторы: α2-антиплазмин (инактивирует плазмин), PAI-1 (ингибитор tPA).
- Клинически: tPA/альтеплаза — тромболизис при ИМ, ИИ, ТЭЛА.
- Транексамовая кислота, аминокапроновая — антифибринолитики при кровотечениях.
7. Лабораторный мониторинг
| Показатель | Норма | Что отражает |
|---|---|---|
| ПВ / МНО | 11–15 с / 0,8–1,2 | Внешний + общий путь; вит K, печень, варфарин |
| АЧТВ | 25–35 с | Внутренний + общий; гепарин, гемофилии |
| Тромбиновое время | 15–18 с | Фибриноген → фибрин |
| Фибриноген | 2–4 г/л | Острофазовый; ↓ при ДВС |
| D-димер | < 500 нг/мл | Фибринолиз; ↑ ВТЭ, ДВС |
| Anti-Xa | 0,6–1,0 Ед/мл (НМГ) | Контроль гепаринов |
| Тромбоциты | 150–400 × 10⁹/л | Первичный гемостаз |
| Время кровотечения по Айви | 2–7 мин | Функция тромбоцитов + vW |
| TEG/ROTEM | — | Интегральная оценка коагуляции |
8. Наследственные коагулопатии
- Гемофилия A — дефицит VIII, X-сцеплено рецессивно; гемартрозы, мышечные гематомы.
- Гемофилия B (Кристмас) — дефицит IX; клинически схожа с A.
- Болезнь Виллебранда — самая частая врождённая, аутосомно-доминантная; слизисто-кожные кровотечения, удлинение времени кровотечения, ↑ АЧТВ.
- Лечение: рекомбинантные VIII, IX; концентраты vWF/VIII; DDAVP — усиливает выброс vWF при лёгкой вВ.
- Ингибиторы VIII — антитела у 20–30 % пациентов с тяжёлой гемофилией A → использование FEIBA, rFVIIa, эмицизумаб.
9. Тромбофилии
- Фактор V Leiden (мутация Arg506Gln) — резистентность к активированному протеину C; самая частая.
- Мутация протромбина G20210A — ↑ протромбина в плазме.
- Дефицит AT III, протеина C, протеина S.
- Антифосфолипидный синдром — антитела к β2-гликопротеину I, к кардиолипину, люпус-антикоагулянт; артериальные и венозные тромбозы, привычное невынашивание.
- Гипергомоцистеинемия.
- Обследование при: ВТЭ до 50 лет, ВТЭ без провокации, привычное невынашивание, семейный анамнез.
10. Приобретённые нарушения
- ДВС-синдром — генерализованная активация свёртывания + фибринолиза; сепсис, акушерские катастрофы, онкология, травмы.
- Лабораторно ДВС: ↑ D-димер, ↓ фибриноген, ↓ тромбоциты, удлинение ПВ/АЧТВ.
- Печёночная недостаточность — нарушение синтеза всех факторов кроме VIII.
- Дефицит витамина K — у новорождённых, при хроническом поносе, мальабсорбции, антибиотиках.
- Массивное переливание — дилюционная коагулопатия.
- Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ, HIT) — антитела к PF4-гепарин → парадоксальные тромбозы.
11. Антикоагулянты и антиагреганты
- НФГ (нефракционированный гепарин) — усиливает AT III, ингибирует IIa и Xa; контроль АЧТВ.
- НМГ (эноксапарин, надропарин) — преимущественно анти-Xa; контроль anti-Xa.
- Фондапаринукс — селективный анти-Xa; не вызывает ГИТ.
- Варфарин — VKORC1; контроль МНО (цель 2,0–3,0 или 2,5–3,5 при протезе клапана).
- НОАК (DOAC): дабигатран (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан/апиксабан/эдоксабан (прямые Xa). Антидоты: идаруцизумаб (дабигатран), андексанет-α (Xa-ингибиторы).
- Антиагреганты: аспирин (ЦОГ-1 → блок TxA2), клопидогрел/тикагрелор/прасугрел (P2Y12), абциксимаб/тирофибан (GPIIb/IIIa).
12. FAQ
Почему при дефиците XII нет кровотечений?
Фактор XII in vivo играет минимальную роль — коагуляция запускается через внешний путь (TF/VIIa). Дефицит XII виден только in vitro (↑ АЧТВ), клинически бессимптомен.
Чем отличается тромб «белый» от «красного»?
Белый — тромбоцитарный, в артериях с высоким потоком (ОКС). Красный — фибрин + эритроциты, в венах с низким потоком (ВТЭ). Отсюда — антиагреганты при артериальных, антикоагулянты при венозных тромбозах.
Почему D-димер «плохой» для диагностики ТЭЛА, но хороший для исключения?
Высокая чувствительность (> 95 %) → отрицательный результат надёжно исключает ТЭЛА у пациентов с низкой претестовой вероятностью. Но специфичность низкая — ↑ при многих состояниях (сепсис, операции, онкология, беременность).
Как быстро отменить варфарин перед операцией?
Отменить за 5 дней, контроль МНО накануне; при высоком риске тромбоза (протез клапана, недавний ВТЭ) — «мостик» НМГ с последней дозой за 24 ч до операции.
Почему при печёночной недостаточности фактор VIII повышен, а остальные снижены?
Фактор VIII синтезируется не только в печени, но и в эндотелии (как острофазовый белок). Остальные витамин K-зависимые (II, VII, IX, X) и фибриноген — только в гепатоцитах, поэтому дефицитны при печёночной патологии.
Смотрите также: ДВС-синдром · Гемофилия · ТЭЛА · Антикоагулянтная терапия · Каталог гематологии