Периоды родов: раскрытие, изгнание, последовый — полный гид

1. Общие определения

• Физиологические роды — роды одним плодом в сроке 37+0 − 41+6 нед, в головном предлежании, через естественные родовые пути.
• Начало родов — регулярные маточные сокращения (1–2/10 мин) с прогрессирующим структурным изменением шейки матки.
• «Ложные» схватки Брэкстон-Хикс — нерегулярные, без раскрытия шейки.
• Классически 3 периода; некоторые школы выделяют «прелюдию» (латентную) и «4 период» (2 ч после родов — наблюдение в родильном блоке).

2. I период — раскрытие

• От начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки (10 см).
• Две фазы: латентная (до 6 см) и активная (6–10 см).
• Латентная: медленно, до 20 ч у первородящих без риска осложнений (норма ACOG).
• Активная: у первородящих ≥ 1 см/ч, у повторнородящих ≥ 1,5 см/ч.
• Механизмы: координированное сокращение миометрия + прогрессивное укорочение и сглаживание шейки + раскрытие.
• Завершается — полное раскрытие и отхождение околоплодных вод (если не разорвались ранее).

3. Ведение I периода

• Контроль схваток: частота, сила, продолжительность (каждые 30 мин в латентной, каждые 15 мин в активной).
• Сердечный ритм плода — КТГ или аускультация каждые 15–30 мин.
• Оценка раскрытия — влагалищное исследование каждые 4 ч (чаще только при показаниях).
• Мониторинг состояния матери: АД, пульс, температура каждые 4 ч.
• Обезболивание: эпидуральная анальгезия, закись азота, наркотики (по показаниям).
• Партограмма (ВОЗ): графическое отображение динамики; «линия действия» — при отставании нужна оценка причин и вмешательство.

4. II период — изгнание

• От полного раскрытия до рождения плода.
• Две подфазы: пассивная (голова в тазу, нет потуг) и активная (потуги + сокращение).
• Длительность (активная):
• — Первородящая без эпидуральной: ≤ 3 ч.
• — Первородящая с эпидуральной: ≤ 4 ч.
• — Повторнородящая без: ≤ 2 ч.
• — Повторнородящая с: ≤ 3 ч.
• Маточное сокращение + произвольные усилия роженицы (потуги 3 раза в одну схватку, выдох с закрытой голосовой щелью).
• Положение: полусидя, на боку, на корточках, в воде — при отсутствии противопоказаний.

5. Биомеханизм родов (затылочное передний вид)

• 1. Вставление головки — сагиттальный шов в поперечном или косом размере входа.
• 2. Сгибание головки — подбородок прижимается к груди, ведущая точка — малый родничок.
• 3. Внутренний поворот головки — затылок поворачивается к симфизу (сагиттальный шов в прямом размере выхода).
• 4. Разгибание — рождение головки: последовательно затылок, темя, лоб, лицо, подбородок.
• 5. Наружный поворот головки + внутренний поворот плечиков — сагиттальный шов снова в поперечном.
• 6. Рождение плечевого пояса: переднее плечо из-под симфиза, затем заднее по промежности.
• 7. Рождение туловища.

6. Оценка продвижения (станция)

7. III период — последовый

• От рождения ребёнка до рождения последа (плацента + оболочки).
• Длительность 5–30 мин; > 30 мин — задержка, повышен риск кровотечения.
• Активное ведение (ВОЗ 2012): окситоцин 10 МЕ в/м сразу после рождения плода; контролируемые тракции за пуповину; массаж матки.
• Выжидательная тактика — без окситоцина (только при желании женщины и низком риске); выше риск кровотечения.
• Механизм отделения: 1) центральный по Шульце (чаще, гематома в центре плаценты, кровотечение наружу после отхождения); 2) краевой по Дункану.
• Признаки отделения: Шредера (матка выше пупка + в сторону), Кюстнера-Чукалова (при надавливании над лоном пуповина не втягивается), Альфельда (лигатура на пуповине опускается).

8. Послеродовое кровотечение (ПРК)

• Первичное — в первые 24 ч; > 500 мл (вагинальные) или > 1000 мл (КС).
• Причины — «4T»: Tone (атония — 70 %), Trauma (разрывы), Tissue (задержка плаценты), Thrombin (коагулопатия).
• Алгоритм: массаж матки + окситоцин 20–40 МЕ в/в капельно; метилэргометрин (не при ГТ); карбопрост; мизопростол ректально.
• Балонная тампонада (Бакри), компрессионные швы (B-Lynch), эмболизация, гистерэктомия — при неэффективности.
• Восполнение ОЦК, препараты крови, транексамовая кислота 1 г в/в.

9. Оценка плода в родах

• Базальный ритм: 110–160 уд/мин.
• Вариабельность: 6–25 уд/мин (умеренная) — норма.
• Акцелерации — транзиторное ↑ ≥ 15 уд × 15 сек — хороший признак.
• Децелерации: ранние (ответ на схватку, доброкачественные), вариабельные (компрессия пуповины), поздние (фетоплацентарная недостаточность — тревожный признак).
• Категории КТГ (NICHD):
• — I: нормальный, нет вмешательств.
• — II: неопределённый — мониторинг + стимуляция кожи головки, O₂ матери, коррекция положения.
• — III: патологический — срочное извлечение (экстракция или КС).
• pH из кожи головки (при доступности) — уточнение.

10. Осложнения и показания к вмешательству

• Дистоция плеч — «тревога акушера»: приёмы McRoberts, давление над лоном, Rubin, Woods, Gaskin (положение на четвереньках).
• Дистресс плода — КС или оперативные влагалищные роды (вакуум, щипцы).
• Стимуляция родов окситоцином — при затяжке, адекватные схватки при недостаточной активности.
• Амниотомия — ускоряет раскрытие, но ↑ риск инфекции и выпадения пуповины.
• Эпизиотомия — только по показаниям (не рутинно); срединно-латеральная предпочтительнее срединной.
• Ручное обследование полости матки — при задержке частей плаценты, массивном кровотечении.

11. Партограмма

• Графическая запись хода родов: раскрытие шейки (ось Y) vs время (ось X).
• Линия тревоги — ожидаемая динамика; линия действия — 4 ч правее.
• Если кривая пересекает линию действия — показана оценка причин (недостаточные схватки, дистоция, неправильное предлежание).
• Также фиксирует: КТГ, АД, пульс матери, температуру, позицию плода, медикаменты.
• Современная модификация ВОЗ 2020 — «LCG» (Labour Care Guide) — более гибкий формат.

12. FAQ

Чем отличаются истинные схватки от Брэкстон-Хикса?
Истинные — регулярные, усиливающиеся, с укорочением интервалов, не проходят при отдыхе и тёплой ванне; сопровождаются структурным изменением шейки. Брэкстон-Хикс — нерегулярные, слабые, ослабевают при движении.

Когда показано активное ведение III периода?
Всем женщинам рутинно (ВОЗ, RCOG, ACOG): окситоцин 10 МЕ в/м в течение 1 мин после рождения ребёнка, контролируемые тракции за пуповину, массаж матки после рождения плаценты. Снижает риск ПРК на 60 %.

Почему при эпидуральной анестезии II период длится дольше?
Ослабляется рефлекс тужения и тонус мышц тазового дна. В норме — добавляется до 1 ч к верхней границе; до 4 ч у первородящих и 3 ч у повторнородящих.

Что такое приём Креде?
Наружный массаж матки через брюшную стенку для выжимания отделившейся плаценты. Сейчас используется реже из-за риска травматизации; предпочтительнее контролируемые тракции за пуповину.

Когда нужна эпизиотомия?
По индивидуальным показаниям: угроза разрыва промежности III-IV степени, тяжёлый дистресс плода с необходимостью быстрого извлечения, оперативные влагалищные роды. Рутинно не показана — ACOG/RCOG против.

Смотрите также: Физиологические роды · Послеродовое кровотечение · Шкала Апгар · Дистоция плечиков · Каталог акушерства