Физиологические роды: периоды, биомеханизм, партограмма и ведение

1. Причины начала родов

• Снижение прогестерона, повышение эстрогенов и окситоциновых рецепторов миометрия.
• Увеличение простагландинов в миометрии и шейке.
• Активация оси ГГН плода (кортизол → сурфактант + стимуляция плаценты).
• Растяжение матки, рефлекс Фергюсона (давление на шейку → окситоцин).

2. Предвестники и прелиминарный период

• Опущение дна матки за 2–3 нед у первородящих.
• Снижение массы тела на 0,5–1 кг.
• Отхождение слизистой пробки.
• Нерегулярные сокращения Брэкстона-Хикса.
• Патологический прелиминарный период — > 6 ч болезненных нерегулярных схваток без раскрытия → акушерская тактика.

3. Диагностика начала родов

• Регулярные схватки ≥ 1 за 10 мин с прогрессирующим усилением.
• Сглаживание и раскрытие шейки.
• Отхождение околоплодных вод (разрыв плодного пузыря) — при дородовом разрыве < 37 нед — ПРПО, > 37 нед — преждевременное излитие вод.

4. Периоды родов

I период — раскрытие шейки

• Латентная фаза: от начала регулярных схваток до 6 см (ранее до 4 см).
• Активная фаза: 6–10 см, скорость ≥ 1 см/ч у первородящих, ≥ 1,5 см/ч у повторнородящих.
• Продолжительность: первородящие до 12–20 ч, повторнородящие 7–14 ч.
• Механизмы: контракция, ретракция, дистракция.

II период — изгнание

• От полного раскрытия до рождения плода.
• Продолжительность: первородящие до 3 ч, повторнородящие до 2 ч; с эпидуральной — плюс 1 ч.
• Две фазы: пассивная (до желания тужиться) и активная (потуги).
• Ведение: позиция роженицы, контроль КТГ, эпизиотомия по показаниям (не рутинно).

III период — последовый

• От рождения плода до отделения последа.
• Продолжительность до 30 мин при активном ведении.
• Признаки отделения плаценты: Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова, Довженко.

5. Биомеханизм родов (передний вид затылочного предлежания)

1. Вставление головки (флексия, ориентирована к входу в малый таз).
2. Сгибание головки (ось проходит через малый родничок).
3. Внутренний поворот головки (с косого размера на прямой).
4. Разгибание головки (рождение теменной, лобной, лицевой частей).
5. Наружный поворот головки + внутренний поворот плечиков.
6. Рождение плечиков (сначала переднее, затем заднее) и туловища.

Ведущая точка — малый родничок; проводная ось — плоскость входа → выхода таза.

6. Партограмма

• Графическое представление динамики родов: раскрытие шейки, положение головки, ЧСС плода, схватки, АД/Тº матери.
• «Alert line» — 1 см/ч от 4 см (или 6 см в современных рекомендациях).
• «Action line» — 4 ч справа от «alert» → вмешательство (амниотомия, окситоцин, кесарево).
• ВОЗ 2020: партограмма ≥ 6 см, с меньшим догматизмом, индивидуально.

7. Мониторинг плода

• Периодическая аускультация у низкого риска: каждые 15 мин в I периоде, каждые 5 мин во II.
• Непрерывная КТГ: высокий риск, индукция окситоцином, эпидуральная, преэклампсия, ВЗРП.
• Категории КТГ (FIGO): норма, подозрительная, патологическая.
• Оценка базальной ЧСС (110–160), вариабельности (5–25), акцелераций, децелераций.
• При патологической — pH кожи головки/лактат, тактика (ускорение родов, экстренное КС).

8. Обезболивание

• Нефармакологические: дыхательные техники, движение, вода, TENS, массаж.
• Закись азота 50/50 — безопасно, быстрый выход.
• Региональная анестезия: эпидуральная (L3–L4, бупивакаин/ропивакаин + фентанил) — золотой стандарт.
• Спинальная, спинально-эпидуральная — для КС.
• Пудендальная — для инструментальных родов, эпизиотомии.
• Парентеральные опиоиды (петидин, ремифентанил) — меньше предпочтительны, риск депрессии новорождённого.

9. Активное ведение III периода

• Окситоцин 10 ЕД в/м после рождения переднего плечика.
• Контролируемая тракция за пуповину после отделения плаценты.
• Массаж матки после рождения последа.
• Снижает ПРК на 60 %.

10. Оценка новорождённого

• Шкала Апгар на 1 и 5 мин: ЧСС, дыхание, тонус, рефлексы, цвет — 0–2 балла каждый.
• 7–10 — удовлетворительно; 4–6 — умеренная асфиксия; 0–3 — тяжёлая.
• При низкой оценке — реанимация по протоколу (сушка, стимуляция, вентиляция мешком AMBU, интубация, адреналин).
• Контакт «кожа к коже», отсроченное пережатие пуповины ≥ 1 мин (улучшает запасы железа).
• Раннее прикладывание к груди в течение 1 ч.

11. Аномалии и осложнения

Аномалии родовой деятельности

• Слабость: первичная и вторичная; лечение — окситоцин 1 мЕд/мин с титрованием.
• Дискоординация — ареактивная/спастическая; эпидуральная, спазмолитики.
• Бурная родовая деятельность — токолиз (гексопреналин).

Ранние осложнения

• Дистоция плечиков: McRoberts (сгибание ног), надлобковое давление, поворот по Woods, извлечение задней ручки.
• Послеродовое кровотечение: 4T — tone (атония), trauma (разрывы), tissue (остатки плаценты), thrombin (коагулопатия).
• Разрывы промежности I–IV степени; эпизиотомия по показаниям.
• Выпадение пуповины — экстренное КС.
• Отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами.

12. Показания к кесареву сечению

• Плановые: предлежание плаценты, множественная беременность (в зависимости от типа), тазовое предлежание у первородящих, предыдущее КС с вертикальным разрезом, ВИЧ с ВН > 1000, генитальный герпес в активной фазе, макросомия > 4500 г при диабете.
• Экстренные: острая гипоксия плода, отслойка плаценты, выпадение пуповины, дискоординация с отсутствием прогресса, угроза разрыва матки.

13. FAQ

Что такое «отсроченное пережатие пуповины»?
Пережатие через 1–3 мин после рождения — ↑ запасов железа у новорождённого на 30 %, снижает анемию в 6 мес. Стандарт ВОЗ для всех доношенных, особенно при кесаревом.

Что значит «активное ведение III периода»?
Окситоцин + контролируемая тракция + массаж матки. Снижает ПРК на 60 %. Альтернатива — физиологическое ожидание (до 60 мин), только у женщин без риска.

Нужна ли рутинная эпизиотомия?
Нет; эпизиотомия — только по показаниям (риск разрыва III–IV ст., дистресс плода, инструментальные роды). Рутинная практика повышает разрывы III–IV ст.

Когда показано индукция родов?
Переношенная беременность ≥ 41 нед, ПРПО, преэклампсия, гестационный диабет с плохим контролем, ВЗРП, холестаз беременных. Шейка оценивается по Bishop — < 6 требует преиндукции (простагландины, механическая).

Что делать при дистоции плечиков?
Позиция McRoberts + надлобковое давление (HELPERR-алгоритм). Не тянуть за головку! При неудаче — поворот по Woods, извлечение задней ручки, при необходимости — клавикулотомия или приём Zavanelli (репозиция головки и КС).

Смотрите также: Преэклампсия · ПРК · Шкала Апгар · Кесарево сечение · Каталог акушерства