Патогенез и пределы консервативной терапии
Развитие туберкулезного спондилита сопровождается формированием некротических и казеозных масс. Организм пытается отграничить воспаление, выстраивая вокруг очага аваскулярную грануляционную капсулу из соединительной ткани, которая в дальнейшем подвергается склерозированию.
Именно эта бессосудистая зона становится главным барьером для антибактериальной терапии — препараты физически не могут проникнуть к возбудителю в нужной концентрации. В результате:
- Инфекционный процесс переходит в латентную форму.
- Хроническое воспаление сохраняется на протяжении многих лет, поддерживая постоянную интоксикацию.
- Зона деструкции постепенно расширяется, захватывая тела соседних позвонков.
- Развиваются тяжелые функциональные нарушения и осложнения, несмотря на проводимую специфическую терапию.
Золотой стандарт лечения и подготовка к операции
Хотя консервативное лечение является обязательным компонентом, для полной ликвидации очага его часто не хватает. Если в течение 1,5–2 месяцев специфическая терапия не приносит результатов, ставится вопрос о хирургическом вмешательстве. Наиболее эффективным считается комплексный, терапевтико-хирургический метод.
Успех восстановительной хирургии зависит от тщательной предоперационной подготовки, которая проводится по двум направлениям одновременно:
- Антибактериальная подготовка. Пациенту назначают комбинацию из трех туберкулостатиков: стрептомицин, изониазид (либо пиразинамид) и рифампицин. Курс длится 1–2 месяца, пока не появятся признаки потери активности и отграничения процесса.
- Местная подготовка. Включает разгрузку пораженного отдела с помощью вытяжения на наклонной плоскости и лечебную физкультуру для сохранения тонуса конечностей.
Перед началом подготовки проводится полное клинико-рентгенологическое, функциональное и нейроортопедическое обследование для определения объема будущей операции.
Показания к оперативному лечению
Хирургическое вмешательство позволяет удалить источник инфекции, усилить действие лекарств, сократить сроки лечения и исправить деформацию позвоночника.
Плановые показания включают:
- Отграниченные очаги, заполненные казеозными массами.
- Краевые и иные деструктивные формы с паравертебральными или превертебральными абсцессами в стадии клинической компенсации.
- Прогрессирование деструкции и развитие околопозвоночных абсцессов, несмотря на полноценный курс антибиотиков (1,5–2 месяца).
Экстренное показание только одно: развитие компрессии спинного мозга, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом.
Суть хирургического вмешательства
Главная задача хирурга — добиться образования прочного костного блока между телами пораженных позвонков. Для этого выполняются следующие этапы:
- Вскрытие и адекватное дренирование абсцессов.
- Удаление секвестров и радикальное иссечение измененных мягких тканей.
- Резекция тел позвонков строго в пределах здоровой костной ткани. В случае сдавления спинного мозга показана транскорпоральная декомпрессия (субтотальная резекция вплоть до задней продольной связки).
- Костно-пластическое замещение образовавшегося дефекта (межтеловой спондилодез) с одновременным устранением кифоза.
Чтобы костные трансплантаты не мигрировали, допускается дополнительная задняя фиксация позвоночника с помощью металлических конструкций или аппаратов.
Экстравертебральные поражения: туберкулез суставов
Туберкулезная инфекция также может поражать крупные суставы конечностей, что особенно характерно для детского возраста. В отличие от спондилита, механизм развития здесь начинается с общей гематогенной диссеминации. Микобактерии попадают в метафизарные отделы костей, образуя первичный очаг, откуда процесс переходит на суставные поверхности и разрушает их. Первичный туберкулезный артрит (прямое поражение синовиальной оболочки) встречается крайне редко.
Клиническая картина делится на две фазы:
- Преартритическая фаза. Формируется костный остит. Протекает скрыто, симптомы интоксикации отсутствуют. Отмечаются лишь нечеткие параартикулярные боли, преходящие контрактуры и умеренный синовит.
- Артритическая фаза. Инфекция прорывается в сустав. В стадии начала боли становятся отчетливыми, мышцы гипотрофируются из-за снижения нагрузки. Появляются признаки общей интоксикации. Характерен симптом Александрова — специфическое утолщение кожной складки над пораженным локтевым или коленным суставом. В стадии разгара интоксикация значительно усиливается.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие рентгенологические признаки характерны для начальной стадии туберкулезного спондилита?
Для начальной (преспондилитической) стадии туберкулезного спондилита характерны признаки первичного остита. На рентгенограммах выявляются:
- Ограниченная полость — формируется непосредственно в теле пораженного позвонка.
- Разрушение костных балок — сопровождается разрежением (rarefaction) костной ткани и деструкцией трабекул.
- Литические очаги (lytic lesions) — имеют четкие контуры, протекают со слабой регенерацией окружающей кости и слабо выраженной периостальной реакцией.
При острой инфекции рентгенологическая картина может оставаться в пределах нормы.
Какие стадии выделяют в клиническом течении туберкулезного спондилита по Корневу?
В клиническом течении туберкулезного спондилита выделяют три фазы:
- Преспондилитическая фаза — возникновение и развитие первичного остита в теле позвонка; заболевание практически не диагностируется на этой стадии из-за отсутствия клинических проявлений.
- Спондилитическая фаза — разрушение тела позвонка, переход процесса на соседние диски и тела позвонков, появление специфических симптомов.
- Постспондилитическая фаза — исход заболевания и стабилизация процесса; могут сохраняться ортопедические и неврологические последствия.
Какие специфические осложнения развиваются при прогрессировании туберкулезного спондилита?
При прогрессировании туберкулезного спондилита развиваются тяжелые ортопедические и неврологические осложнения. К специфическим последствиям относятся:
- Натечные абсцессы (cold abscesses) — параоссальные скопления гноя без выраженных признаков воспаления, способные формироваться в удаленных зонах (например, в подвздошных областях).
- Гнойные свищи (sinus formation) — образуются при распространении абсцессов в мягкие ткани с последующим изъязвлением кожи.
- Неврологические нарушения — сдавление спинного мозга смещенными позвонками вызывает парезы, параличи конечностей и дисфункцию тазовых органов.
- Деформации позвоночника — формирование кифоза, сколиоза или остроугольного горба (Gibbus deformity) вследствие компрессионных переломов.
Какие отделы позвоночника наиболее часто поражаются при туберкулезном спондилите?
При туберкулезном спондилите наиболее часто поражается грудопоясничный переход. Заболеваемость снижается в обе стороны от этого уровня, однако процесс может возникать в любом отделе позвоночника. Поражение задних структур позвонка встречается редко, но специфично для пациентов азиатского происхождения.
Запомнить классическую схему предоперационной терапии можно по аббревиатуре СИР: Стрептомицин, Изониазид, Рифампицин.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при туберкулезном спондилите нельзя обойтись только таблетками?
Из-за образования вокруг очага бессосудистой (аваскулярной) капсулы из соединительной ткани. Антибактериальные препараты не могут проникнуть через нее в достаточной концентрации.
В каком случае операцию проводят экстренно?
Экстренное хирургическое вмешательство показано при деструктивных формах, осложненных компрессией спинного мозга с выраженной неврологической симптоматикой.
Что такое симптом Александрова?
Это клинический признак туберкулезного артрита в стадии начала, который проявляется утолщением кожной складки при захвате пальцами кожи над пораженным локтевым или коленным суставом.
Сколько длится консервативная терапия до принятия решения об операции?
Специфическая антибактериальная терапия проводится в течение 1,5–2 месяцев. Если за это время нет клинико-рентгенологических улучшений, пациента готовят к операции.
Что ещё разобрать по теме
- Рентгенологические признаки потери активности и отграничения туберкулезного процесса
- Техника выполнения межтелового спондилодеза при дефектах тел позвонков
- Виды металлических конструкций для задней фиксации позвоночника
- Дифференциальная диагностика транзиторных контрактур в преартритической фазе
- Оценка неврологического статуса при компрессии спинного мозга
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Туберкулезный спондилит» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Ортопедия»
Весь раздел «Ортопедия»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.