Патогенез и эволюция очага
Развитие костно-суставного туберкулеза всегда происходит на фоне общей гематогенной диссеминации из первичного очага. Микобактерии с током крови заносятся в губчатое вещество кости, где формируется специфическая гранулема — первичный туберкулезный остит.
Эволюция очага проходит несколько закономерных этапов:
- Формирование: образуется костная каверна (полость с изолирующей стенкой). Внутри скапливаются казеозные или гнойные массы, формируются костные секвестры.
- Период распространения: наиболее опасный этап. Созревшее туберкулезное воспаление прорывается за пределы кости. При прорыве в сустав или межпозвонковый диск возникает вторичный артрит или дисцит, а при выходе в мягкие ткани формируется натечный «холодный» абсцесс.
- Прогрессирование: происходит массивное разрушение хрящевой и костной ткани, что ведет к обезображивающим деформациям.
- Исходы: процесс может стихнуть после рубцевания и отхождения некротических масс (иногда через свищи), однако полного излечения не наступает. Типично длительное течение с высоким риском рецидивов.
Туберкулезный спондилит: преспондилитическая фаза
Туберкулезное поражение позвоночника занимает особое место из-за тяжести последствий. Клиника строго подчинена патологоанатомическим изменениям и начинается с преспондилитической фазы (развитие первичного остита в теле позвонка).
На этом этапе общие симптомы преобладают над локальными. У детей отмечается беспричинное беспокойство, потеря аппетита, снижение веса и подвижности. Взрослые жалуются на быструю утомляемость, скованность и боли по типу люмбаго, которые усиливаются после нагрузок.
Объективно (status localis) клиническая картина крайне скудная. Можно заметить легкое сглаживание физиологических изгибов, небольшое повышение тонуса мышц-разгибателей спины и умеренную болезненность при пальпации паравертебральных точек без строгой локализации. Неврологический статус остается в норме. Стандартная рентгенография в этой фазе малоинформативна, наиболее достоверным методом ранней диагностики является МРТ, выявляющая специфический отек костного мозга.
Спондилитическая фаза: разгар болезни
При разрушении тела позвонка и переходе процесса на соседние структуры наступает спондилитическая фаза. Для нее характерна классическая триада: локальная боль, нарушение подвижности и развитие деформаций.
Болевой синдром становится локализованным и постоянным. Специфичным признаком являются ночные боли у детей. Из-за боли формируется защитная миогенная контрактура, визуально проявляющаяся как симптом «вожжей». Пациенты теряют нормальную подвижность: не могут согнуться, поворачиваются всем корпусом («по-волчьи»), предпочитают сидеть с опорой на руки. При поражении грудо-поясничного отдела выявляется бедренно-поясничная ригидность.
В период разгара температура может достигать 40°, нарастает интоксикация. Формируется локальная деформация — спондилитический горб. На этом фоне часто присоединяются симптомы компрессии спинного мозга (парезы, параличи), выраженность которых напрямую зависит от величины деформации и наличия перидуральных абсцессов. В крови фиксируется нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия и резкое ускорение СОЭ.
Затихание и постспондилитическая фаза
При благоприятном течении, которое без лечения встречается редко, процесс переходит в стадию стихания. Интенсивность болей падает, они становятся ноющими, миогенная контрактура слабеет. Неврологические осложнения могут регрессировать, однако сформировавшаяся кифотическая деформация сохраняется навсегда.
В постспондилитической фазе наступает период относительного благополучия. Общие проявления инфекции исчезают, показатели крови нормализуются, на рентгенограммах видны признаки сращения пораженных позвонков (краевой, очаговой или тотальной деструкции).
Снижение трудоспособности в этом периоде связано с грубыми остаточными деформациями позвоночника, грудной клетки и контрактурами. Важно помнить, что в организме сохраняются «дремлющие» туберкулезные очаги, поэтому риск рецидива существует постоянно.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие рентгенологические признаки характерны для спондилитической фазы туберкулезного спондилита?
Для спондилитической фазы туберкулезного спондилита характерны деструктивные изменения тел позвонков, снижение высоты межпозвонкового диска, локальный кифоз и формирование натёчного абсцесса.
- Рентгенография — изолированная каверна с разрушением компактных пластин тела позвонка, снижение высоты соседнего диска и локальный кифоз; уплотнение мягких тканей указывает на формирование натёчного абсцесса.
- МРТ — при признаках компрессии спинного мозга позволяет уточнить локализацию компрессирующего фактора, его протяжённость и степень вертебро-медуллярного конфликта.
- КТ — могут выявляться литические деструктивные очаги в телах позвонков.
Выделяют краевую, очаговую и тотальную деструкцию тел позвонков.
Какие типичные локализации костно-суставного туберкулеза выделяют в опорно-двигательном аппарате?
В опорно-двигательном аппарате туберкулез наиболее часто поражает позвоночник и крупные суставы. Выделяют следующие типичные локализации:
- Позвоночник — туберкулезный спондилит (составляет до 40–45% случаев).
- Тазобедренный сустав — туберкулезный коксит (около 20% случаев).
- Коленный сустав — туберкулезный гонит (15–20% случаев).
- Кости — эпифизы длинных трубчатых костей и диафизы фаланг пальцев.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику туберкулезного спондилита?
Дифференциальную диагностику туберкулезного спондилита необходимо проводить с бактериальным остеомиелитом позвоночника, который также может вовлекать несколько тел позвонков.
Какие существуют показания к хирургическому лечению туберкулезного спондилита?
Хирургическое лечение туберкулезного спондилита показано при неэффективности консервативной терапии в течение 1,5–2 месяцев и развитии осложнений. К основным показаниям относятся:
- Деструкция и секвестры позвонков, нестабильность позвоночника и деформация позвоночного столба.
- Краевые и деструктивные формы с формированием пара- или превертебральных абсцессов.
- Отграниченные очаги с казеозным содержимым.
- Компрессия спинного мозга и выраженные неврологические нарушения (требуется экстренная операция).
- Наличие свищей и выраженного болевого синдрома.
Какие препараты первой линии применяются для этиотропной терапии костно-суставного туберкулеза?
Для этиотропной терапии костно-суставного туберкулеза применяются противотуберкулезные препараты первого (основного) ряда.
- Изониазид
- Рифампицин
- Пиразинамид
- Этамбутол
- Стрептомицин
В интенсивную фазу назначается комбинация из четырех препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). В фазу продолжения используют минимум три препарата (изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол).
Патогенез ночной боли при спондилите представляет собой замкнутый круг: глубокий сон $\rightarrow$ расслабление мышц спины $\rightarrow$ появление подвижности в разрушенном сегменте $\rightarrow$ острая боль (пациент вскрикивает) $\rightarrow$ рефлекторный мышечный спазм $\rightarrow$ боль стихает $\rightarrow$ пациент засыпает.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при туберкулезном спондилите возникает симптом «вожжей»?
Это визуальное и пальпаторное проявление защитной миогенной контрактуры. Организм рефлекторно повышает тонус мышц-разгибателей спины, чтобы обездвижить пораженный туберкулезом сегмент позвоночника и уменьшить боль.
В чем ценность МРТ в преспондилитической фазе?
МРТ является наиболее достоверным методом ранней диагностики, так как позволяет обнаружить отек костного мозга и воспаление еще до появления грубых костных деструкций, которые видны на обычных рентгенограммах.
Означает ли наступление постспондилитической фазы полное выздоровление?
Нет, полного излечения не наступает. Затихание процесса сопровождается рубцеванием, но в тканях остаются неликвидированные очаги и натечные абсцессы, что создает постоянную угрозу рецидива.
Что ещё разобрать по теме
- Механизм образования и пути распространения натечных «холодных» абсцессов
- Специфические вынужденные позы пациентов в спондилитическую фазу
- Рентгенологические варианты деструкции позвонков (краевая, очаговая, тотальная)
- Неврологические осложнения и механизм вертебро-медуллярного конфликта
- Особенности изменения картины периферической крови в активной фазе
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Костно-суставной туберкулез» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Ортопедия»
Весь раздел «Ортопедия»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.