Интермедиарная костная мозоль и первичное заживление
Для достижения истинного (первичного) заживления кости необходимо формирование интермедиарной костной мозоли. Она образуется непосредственно между контактирующими костными отломками.
Главное и абсолютно обязательное условие для ее появления — максимальная обездвиженность (жесткая фиксация) фрагментов кости, при этом диастаз (зазор) между ними не должен превышать 0,1 мм.
Механизм развития этого вида мозоли заключается в следующем:
- Пространство между плотно сопоставленными отломками постепенно прорастает густой сосудистой сетью.
- Вслед за сосудами в эту зону мигрируют клетки из гаверсовых систем кости, которые и формируют полноценную костную ткань.
Такой тип сращения является наиболее оптимальным, так как обеспечивает восстановление структуры в минимальные сроки.
Вторичное заживление и его компоненты
Если между отломками сохраняется подвижность или присутствует значительный диастаз, прорастание сосудов напрямую становится невозможным. В таких условиях развивается вторичное заживление, которое реализуется за счет формирования трех других видов мозолей:
- Периостальная (наружная) мозоль. Располагается на наружной поверхности кости. Она образуется за счет активного деления клеток камбиального слоя надкостницы (периоста). Эта зона имеет отличное кровоснабжение, что обеспечивает ей прекрасные регенераторные возможности. При сращении со смещением отломков именно надкостнице принадлежит ведущая роль.
- Эндостальная (внутренняя) мозоль. Располагается со стороны костно-мозгового канала. В ее формировании участвуют клетки эндоста и элементы костного мозга.
- Параоссальная мозоль. Возникает из окружающих место перелома мягких тканей. Внешне она напоминает перемычку или своеобразный «мост» между отломками. Степень выраженности этой мозоли прямо пропорциональна тяжести травматизации прилежащих мягких тканей.
Клиническое значение параоссальной мозоли: даже если она достигает внушительных размеров, этот «мост» не способен самостоятельно гарантировать прочность сращения. Если в самой зоне перелома (за счет интермедиарной, периостальной или эндостальной мозолей) сращение отсутствует, параоссальная перемычка легко ломается даже при сравнительно небольших функциональных нагрузках.
Динамика нормального сращения кости
Если в ходе лечения достигнута идеальная репозиция (сопоставление) отломков, процесс нормального сращения протекает в виде четкой последовательности этапов:
- Первичная фиксация. Формируются периостальная и эндостальная мозоли. Их главная биомеханическая функция на этом этапе — надежно зафиксировать отломки и обеспечить их неподвижность.
- Формирование основы. В условиях достигнутой неподвижности между концами отломков образуется интермедиарная мозоль.
- Редукция временных структур. Периостальная и эндостальная мозоли, выполнив свою фиксирующую функцию, постепенно редуцируются (рассасываются).
- Окончательная трансформация. Интермедиарная мозоль перестраивается, полностью принимая морфологическую структуру нормальной неповрежденной кости.
Особенности в зависимости от типа кости:
- При повреждениях диафизов (центральных трубчатых частей кости) процесс образования мозоли обязательно включает промежуточную стадию формирования хрящевой ткани.
- Заживление губчатой кости (в том числе при переломах в метаэпифизарных зонах) протекает по другому сценарию и происходит без стадии хрящевой ткани.
Коротко: ответы на вопросы по теме
По каким клиническим и рентгенологическим признакам классифицируют переломы костей?
Переломы костей классифицируют по локализации, характеру плоскости излома, степени смещения отломков, механизму повреждения мягких тканей и по Универсальной классификации переломов AO/ASIF.
- По локализации — переломы проксимального отдела, диафиза и дистального отдела; повреждения костей голени также подразделяют на изолированные переломы малоберцовой или большеберцовой кости и переломы обеих берцовых костей.
- По плоскости излома — поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, многооскольчатые, краевые, отрывные и дырчатые.
- По степени смещения отломков — без смещения или со смещением не более половины поперечника кости; со смещением более половины поперечника при сохранении контакта отломков; с полным поперечным смещением.
- По механизму повреждения мягких тканей — первично открытые и вторично открытые переломы.
- По Универсальной классификации переломов AO/ASIF: для переломов проксимального и дистального отделов тип A — внесуставные, тип B — внутрисуставные одной кости, тип C — внутрисуставные обеих костей; для переломов диафизов тип A — простые, тип B — клиновидные, тип C — сложные.
Какие существуют виды смещения костных отломков при переломах?
Смещение костных отломков по механизму возникновения делится на первичное (от действия травмирующей силы) и вторичное (от тяги мышц). Выделяют следующие виды:
- По ширине — от отсутствия смещения (0 степень) до полного смещения на всю ширину кости (III степень).
- Под углом — деформация оси сегмента.
- Ротационное — поворот отломков вокруг продольной оси (наиболее характерно для винтообразных переломов).
- По длине — включает смещение с захождением отломков, с расхождением (образование диастаза) и вколочение (внедрение отломков друг в друга в губчатой кости).
В какие сроки происходят различные стадии образования костной мозоли?
Процесс формирования костной мозоли запускается сразу после травмы, однако в источниках сроки отдельных фаз приведены следующим образом.
- Начальная фаза — образование мезенхимальной ткани: в одном из источников указано, что она начинается со 2–3-го дня после перелома и продолжается 10–14 дней.
- Вторая, остеогенная фаза: ее начало в источнике связано с 10–14-ми сутками, когда назначаются препараты кальция с момента наступления второй стадии костной регенерации.
Сроки остальных фаз в приведённых источниках не указаны; продолжительность процесса зависит от вида и локализации повреждения, а также от местных и общих факторов.
Какие факторы замедляют процесс образования костной мозоли и консолидации перелома?
Замедление образования костной мозоли и консолидации перелома обусловлено рядом общих и местных факторов, а также нарушениями лечения.
- Общие факторы — пожилой возраст, нарушения эндокринной системы и обмена веществ, сахарный диабет, тиреотоксикоз, коллагенозы, туберкулез, гормонотерапия и сопутствующие заболевания.
- Местные факторы — локализация перелома в зоне с плохим кровоснабжением, массивные разрушения кости и окружающих мягких тканей, повреждения сосудов и периферических нервов, смещение отломков, интерпозиция мягких тканей или небольших костных фрагментов, присоединение раневой инфекции.
- Нарушения лечения и режима — отсутствие адекватной репозиции, нестабильный остеосинтез, неполноценная или часто прерываемая иммобилизация, чрезмерно ранняя функциональная нагрузка и несоблюдение пациентом предписанного режима.
ПЭИП — топография мозолей: Периостальная (снаружи), Эндостальная (внутри), Интермедиарная (между отломками), Параоссальная (в прилежащих мягких тканях).
Вопросы с занятий и экзамена
В каком случае формируется интермедиарная мозоль?
Она образуется только при максимальной обездвиженности отломков и наличии зазора между ними не более 0,1 мм. Пространство заполняется сосудами и клетками из гаверсовых систем.
Почему параоссальная мозоль не обеспечивает надежной фиксации?
Она формируется из прилежащих мягких тканей в виде «моста». Несмотря на возможные крупные размеры, без сращения непосредственно в зоне перелома она крайне хрупка и ломается при малых нагрузках.
Чем отличается заживление диафизарных и метаэпифизарных переломов?
При переломах диафиза процесс образования мозоли обязательно проходит через стадию хрящевой ткани. Заживление губчатой кости (метаэпифизарные зоны) происходит без хрящевой стадии.
Что ещё разобрать по теме
- Клеточные механизмы прорастания сосудистой сети при формировании интермедиарной мозоли
- Гистологическая перестройка интермедиарной мозоли в нормальную костную ткань
- Влияние подвижности отломков на невозможность прорастания сосудов
- Особенности регенераторного потенциала камбиального слоя периоста
- Топографическая анатомия элементов кости (периост, эндост, гаверсовы системы)
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Классификация переломов» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Общие вопросы травматологии и ортопедии»
Весь раздел «Общие вопросы травматологии и ортопедии»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.