Основные жалобы и алгоритм диагностики
Сбор анамнеза при патологиях наружных покровов опирается на три ключевые жалобы: появление различных высыпаний, изменение привычного цвета, а также кожный зуд (pruritus). Последний симптом является важнейшим субъективным признаком, требующим от клинициста проведения грамотной дифференциальной диагностики между локальными дерматологическими процессами и системными заболеваниями.
Алгоритм диагностического поиска при зуде:
- Исключение местных причин. В первую очередь необходимо убедиться в отсутствии банальной сухости (ксероза), которая выступает самым распространенным триггером.
- Поиск объективных маркеров. Врач осматривает тело на наличие экскориаций (следов расчесов). Их обнаружение надежно подтверждает интенсивность и длительность дискомфорта, о котором говорит больной.
- Оценка аллергического и токсического генеза. Исключается пищевая аллергия, непереносимость принимаемых лекарственных средств (ЛС) и наличие крапивницы (urticaria).
Зуд как симптом внутренних патологий
Если местные и аллергические причины исключены, pruritus рассматривается как маркер соматических болезней. Он может свидетельствовать о поражении целого ряда систем:
- Гепатобилиарная система: При синдроме холестаза происходит задержка желчи. Развивается гипербилирубинемия и накапливаются желчные кислоты, раздражающие рецепторы. Это типично для обструкции желчных путей, первичного билиарного цирроза и лекарственных поражений печени. Отдельно выделяют холестаз беременных.
- Почки: Пациенты с хронической болезнью почек (ХПН) на терминальной стадии страдают от «уремического зуда», возникающего вследствие тяжелой интоксикации организма.
- Эндокринная система: Сахарный диабет нередко сопровождается генерализованными или локальными зудящими ощущениями.
- Онкология и гематология: Тревожным сигналом симптом выступает при лимфопролиферативных заболеваниях (лимфомы, лимфогранулематоз), опухолях органов брюшной полости и болезнях крови (например, при истинной полицитемии — эритремии).
Дополнительно врач всегда исключает паразитарные инвазии: педикулез, гельминтозы и чесотку (scabies). Нельзя сбрасывать со счетов и психогенный фактор, возникающий на фоне сильного стресса. Клиническая значимость симптома колоссальна: интенсивные страдания приводят к стойкой бессоннице и тяжелым психоэмоциональным расстройствам, вплоть до появления суицидальных мыслей.
Методика объективного исследования
Переход от опроса к объективному исследованию требует соблюдения строгих правил, обеспечивающих достоверность получаемых данных.
Правила проведения обследования:
- Синхронность: Осмотр и пальпация всегда проводятся одновременно, органично дополняя друг друга.
- Условия: Пациент должен быть полностью раздет, чтобы врач мог оценить всю поверхность тела, а не только открытые участки.
- Освещение: Требуется максимально полноценное освещение. Оптимальным вариантом является дневной свет, так как именно он позволяет корректно воспринимать тончайшие цветовые оттенки.
Ключевые параметры оценки:
- Цвет и наличие высыпаний. Врач фиксирует пятна, папулы, везикулы и другие элементы. Проводится первичная дифференциация сыпи (например, проверяется, исчезает ли элемент при надавливании).
- Влажность. Оценивается выраженность потоотделения или наличие патологической сухости.
- Тургор. С помощью пальпации определяется упругость и эластичность тканей.
- Температура. Оценивается как местная температура (над конкретным участком или воспалением), так и общая температура кожных покровов.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие первичные и вторичные морфологические элементы кожной сыпи выделяют в пропедевтике?
В пропедевтике выделяют следующие первичные морфологические элементы сыпи.
- Пятно (macula) — изменение цвета кожи без изменения рельефа.
- Розеола (roseola) — воспалительное пятно до 1 см.
- Эритема (erythema) — ограниченная гиперемия более 1 см.
- Петехия (petechia) — точечное капиллярное кровоизлияние.
- Пурпура (purpura) — множественные мелкие геморрагии.
- Экхимоз (ecchymosis) — крупное кровоизлияние.
- Папула (papula) — плотное образование до 1 см.
- Везикула (vesicula) — полость до 5 мм с серозным содержимым.
- Булла (bulla) — полость более 5 мм с экссудатом.
- Пустула (pustula) — пузырек, заполненный гноем.
- Волдырь (urtica) — первичный элемент аллергической сыпи.
Классификация вторичных элементов в источниках не приводится.
Каким способом при осмотре дифференцируют воспалительную гиперемию от геморрагических высыпаний?
Для дифференциации воспалительной гиперемии от геморрагической сыпи применяется методика диаскопии. Этот способ заключается в надавливании на элемент сыпи предметным стеклом или растягивании кожи вокруг него. При таком воздействии сосудистые пятна (гиперемия) бледнеют или полностью исчезают. Геморрагические пятна, возникшие вследствие повреждения сосудистой стенки и выхода крови, своего цвета не меняют и при надавливании не бледнеют.
Какие патологические изменения цвета слизистых оболочек и склер можно выявить при осмотре?
При объективном осмотре могут быть выявлены следующие изменения цвета слизистых и склер:
- Желтушность склер и слизистых (первичная локализация прокрашивания при гипербилирубинемии — уздечка языка).
- Ярко-красная окраска языка (гунтеровский или «малиновый» язык).
- Бледновато-серый или коричневый налет на слизистой языка.
- Изменение цвета сосочков языка на черный или коричневый (при «волосатом» языке).
- Телеангиэктазии (сосудистые «звездочки») на слизистой оболочке.
Какие специфические изменения цвета кожи характерны для хронической надпочечниковой недостаточности (болезни Аддисона)?
Для болезни Аддисона характерно развитие приобретенного распространенного меланоза, проявляющегося гиперпигментацией кожи и слизистых оболочек. Изменение цвета связано с усилением синтеза меланина в коже и слизистых. Патогенетически это обусловлено разрушением надпочечников, снижением уровня кортизола в крови, повышением секреции АКТГ по принципу обратной связи, меланинстимулирующим действием АКТГ, активацией тирозиназы и усилением синтеза меланина. Также источники указывают механизм через повышенную продукцию кортикотропина и других производных ПОМК, в частности меланоцитстимулирующего гормона.
Для дифференциальной диагностики системного зуда запомните органы-мишени: ПЕЧЕНЬ (холестаз, желчные кислоты), ПОЧКИ (уремия при ХПН), КРОВЬ (лимфомы, эритремия) и ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА (сахарный диабет).
Вопросы с занятий и экзамена
Искусственное освещение (особенно лампы накаливания) может искажать желтые и красные оттенки. Из-за этого врач рискует пропустить легкую гипербилирубинемию или неверно оценить характер гиперемии.
Искусственное освещение (особенно лампы накаливания) может искажать желтые и красные оттенки. Из-за этого врач рискует пропустить легкую гипербилирубинемию или неверно оценить характер гиперемии.
Как объективно доказать, что пациент испытывает сильный зуд?
Главным объективным подтверждением интенсивности и длительности дискомфорта является наличие на теле экскориаций — характерных следов расчесов.
Какую причину следует исключать в первую очередь при жалобах на расчесывание?
В первую очередь необходимо исключить банальную сухость (ксероз), так как она выступает самой частой местной причиной.
Какой механизм лежит в основе зуда при патологиях гепатобилиарной системы?
Симптом возникает в рамках синдрома холестаза из-за застоя желчи, гипербилирубинемии и накопления в крови желчных кислот, которые раздражают нервные окончания.
Что ещё разобрать по теме
- Методика проверки тургора и эластичности тканей
- Дифференциация сыпи: элементы, исчезающие и не исчезающие при надавливании
- Патогенез уремического зуда при хронической болезни почек
- Особенности высыпаний и пигментации при эндокринных заболеваниях
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Осмотр кожи и слизистых оболочек» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.