Этиология и классификация
Коматозные состояния представляют собой следствие критических сдвигов гомеостаза организма. В подавляющем большинстве случаев они провоцируются тяжелой патологией внутренних органов.
В клинической практике наиболее часто встречаются шесть основных вариантов потери сознания:
- Уремическая.
- Печеночная.
- Диабетическая (кетоацидотическая).
- Гипогликемическая.
- Кома при черепно-мозговой травме (ЧМТ).
- Алкогольная.
Метаболические комы (почечная и печеночная)
Уремическая кома Патогенез данного состояния неразрывно связан с терминальной почечной недостаточностью, что приводит к массивной задержке азотистых шлаков в организме.
- Динамика: симптоматика нарастает постепенно.
- Фон: чаще всего манифестирует на терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), несколько реже первопричиной выступает острая почечная недостаточность (ОПН).
- Симптомокомплекс: сопровождается анемией, повышением уровня калия в крови (гиперкалиемия) и ацидозом.
- Профилактика: своевременный перевод пациента на гемодиализ.
Печеночная кома Основной причиной выступает тяжелое поражение паренхимы печени.
- Динамика: в отличие от почечной патологии, может развиться в весьма короткие сроки.
- Продромальный период: в качестве предвестников выступают изменения психики и нетипичное поведение больного.
- Диагностическая ловушка: врачи нередко допускают ошибку, списывая эти ранние отклонения на особенности характера человека или его ситуативную нервозность.
Осложнения сахарного диабета
Диабетическая (кетоацидотическая) кома Для этого состояния характерно довольно быстрое развитие, причем изначально пациент может отмечать вполне удовлетворительное самочувствие. Больные часто скрывают наличие предвестников, среди которых:
- выраженная жажда;
- выделение аномально большого количества мочи (полиурия);
- заметная сухость кожных покровов.
Гипогликемическая кома Развивается в контексте сахарного диабета как результат проводимой инсулинотерапии (при передозировке препарата или нарушении режима питания).
- Особенности развития: несмотря на то, что состоянию предшествует чувство голода, потеря сознания часто происходит внезапно (нередко на улице или в транспорте).
- Дифференциальный признак: важнейшим отличием от гипергликемической комы является выраженная влажность кожных покровов.
- Безопасность: пациентам необходимо иметь при себе специальные идентификаторы («Книжка больного диабетом» или документация с дозой инсулина).
Травматическая и алкогольная комы
Кома при черепно-мозговой травме (ЧМТ) Диагностика базируется на сборе анамнеза (сведения о факте травмы) и объективном осмотре (наличие гематом, кровотечение из ЛОР-органов).
- Неврологический статус: характерным признаком выступает асимметрия зрачков (анизокория), а также вялая реакция на свет или ее полное отсутствие.
- Витальные функции: дыхание вариабельное (чаще редкое или нерегулярное), пульс изменчив — первоначальная тахикардия со временем сменяется брадикардией.
Алкогольная кома Диагноз подтверждается наличием запаха спиртного изо рта и концентрацией этанола в крови на уровне 0,3–0,7 мг%.
- Важное клиническое правило: присутствие запаха алкоголя не исключает наличия сопутствующей ЧМТ. Врачу необходимо провести тщательное обследование для исключения травматического повреждения мозга.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Каков алгоритм оказания неотложной медицинской помощи при гипогликемической коме?
Неотложная медицинская помощь при гипогликемической коме заключается в экстренном внутривенном введении гипертонического раствора глюкозы. Из-за быстрого развития состояния вне стационара (на улице, в транспорте) могут возникать трудности в диагностике. Для верификации диагноза важно наличие у пациента идентификатора («книжки больного сахарным диабетом» или медицинской документации с указанием дозы инсулина). Лабораторные признаки: сниженный уровень глюкозы в крови, отсутствие глюкозы и ацетона в моче при её обычной плотности. Ключевой дифференциальный признак — выраженная влажность кожных покровов.
Какие патологические типы дыхания наблюдаются при диабетической кетоацидотической коме?
При диабетической кетоацидотической коме наблюдается патологическое дыхание Куссмауля (также известное как «большое дыхание»). Оно возникает в качестве компенсации острого метаболического ацидоза (снижения pH крови) и направлено на снижение уровня углекислого газа за счет гипервентиляции.
Характерные особенности данного типа дыхания:
- Дыхание Куссмауля — равномерные циклы, отличающиеся редким, глубоким и шумным вдохом, за которым следует усиленный выдох.
При кетоацидотической коме это патологическое дыхание специфически сопровождается запахом ацетона (прелых яблок) изо рта, что связано с образованием кетоновых тел при разрушении жиров. Появление такого симптома указывает на крайне тяжелое состояние пациента.
Какие клинические стадии выделяют в развитии печеночной энцефалопатии и комы?
В развитии печеночной энцефалопатии и комы выделяют четыре основные клинические стадии:
- I стадия (продромальный период) — преходящие изменения настроения (депрессия или эйфория/возбуждение), поведенческие расстройства и инверсия сна.
- II стадия (глубокие нейропсихические нарушения) — неадекватное поведение, летаргия и специфический «хлопающий» тремор пальцев рук (астериксис).
- III стадия (прекома) — сопор, дизартрия, нарастание астериксиса, патологические рефлексы и нарушения дыхания (типа Чейна-Стокса или Куссмауля). Появляется специфический печеночный запах изо рта (fetor hepaticus).
- IV стадия (собственно печеночная кома) — полная утрата сознания и арефлексия (терминальное состояние).
За счет каких токсических веществ развивается печеночная кома?
Печеночная кома развивается вследствие накопления токсических веществ в системном кровотоке, их проникновения через гематоэнцефалический барьер и дисфункции ЦНС.
Важным патогенетическим звеном является накопление избытка аммиака. Также указаны аммонийные соединения: углекислый и карбаминовокислый аммоний, гидроокись аммония. Механизмы повреждения включают ингибирование Na+, K+-АТФазы, образование токсических метаболитов и повреждение бензодиазепиновых рецепторов.
Кроме того, при печеночной коме в крови повышаются продукты распада белка в толстом кишечнике: путресцин, кадаверин, производные фенола, индола и скатола. Их накопление связано со снижением детоксицирующей функции печени при некрозе или функциональной недостаточности гепатоцитов.
Чтобы отличить диабетические комы по состоянию кожи, запомните: при гипогликемии пациент «мокрый» (выраженная влажность), а при кетоацидозе — «сухой» (сухость кожных покровов).
Вопросы с занятий и экзамена
Как быстро отличить гипогликемическую кому от диабетической (кетоацидотической)?
Ключевым клиническим признаком является состояние кожи: при гипогликемии кожные покровы выраженно влажные, а при кетоацидозе наблюдается их выраженная сухость.
Какие предвестники характерны для печеночной комы?
В продромальном периоде возникают изменения психики и поведения пациента, которые врачи часто ошибочно принимают за обычную нервозность или черты характера.
В чем заключается главная опасность при диагностике алкогольной комы?
Запах этанола изо рта может замаскировать симптомы сопутствующей черепно-мозговой травмы, поэтому всегда требуется тщательное обследование для исключения повреждений мозга.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез накопления азотистых шлаков при терминальной ХПН.
- Механизмы развития гиперкалиемии и метаболического ацидоза.
- Неврологическое обследование пациента с подозрением на ЧМТ.
- Влияние режима питания и дозировок инсулина на риск гипогликемии.
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Коматозные состояния» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Общий осмотр»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.