Этиология и патогенез
Основной фундамент для развития инфаркта — коронарный атеросклероз. Непосредственной причиной в 95–97% ситуаций становится тромбоз. Механизм выглядит так: фиброзная покрышка атеросклеротической бляшки надрывается, липидное ядро контактирует с кровью, что запускает активацию тромбоцитов и коагуляционного каскада. В результате формируется тромб, перекрывающий просвет сосуда.
Реже некроз могут вызвать длительный спазм артерий, эмболия, диссекция стенки сосуда или аномалии их развития. Повышенная потребность в кислороде на фоне стресса или физической нагрузки играет лишь второстепенную роль по сравнению с окклюзией сосуда.
Клиническая картина
Самое частое проявление — болевой синдром (status anginosus).
Основные черты типичного ангинозного приступа при инфаркте:
- Характер боли: давящая, сжимающая, «кинжальная».
- Локализация: за грудиной (ретростернально).
- Длительность: более 15–30 минут (иногда длится часами).
- Реакция на препараты: нет эффекта от нитроглицерина, часто не снимается даже наркотическими анальгетиками.
Помимо классического болевого, исторически выделяют еще два синдрома (классификация Образцова-Стражеско): кардиогенный шок (сосудистый коллапс с цианозом) и сердечную недостаточность (протекает по типу отека легких). Также возможна безболевая форма, которая чаще встречается у пожилых, диабетиков и пациентов с ХСН.
Лабораторная диагностика
Для подтверждения некроза используют биохимические маркеры. В настоящее время опираются на высокоспецифичные показатели, а от старых (АСТ, АЛТ, ЛДГ) отказываются из-за их низкой специфичности.
- Тропонины (I и T): Наиболее ранние и чувствительные белки, специфичные для сердца. Начинают расти через 3–12 часов, достигают пика к 12–48 часам и остаются в крови от 5 до 14 дней.
- МВ-фракция КФК: Более специфична для миокарда, чем общая КФК. Поднимается через 3–6 часов, пик — к концу первых суток, нормализация на 3–4 день.
- Миоглобин: Растет рано, но не является специфичным для сердечной мышцы.
Классификация и ЭКГ-диагностика
Современный подход делит инфаркты на две группы, что напрямую влияет на тактику лечения (например, на назначение тромболитиков).
- Инфаркт с зубцом Q (трансмуральный/крупноочаговый):
- Некроз пронизывает всю толщу стенки.
- На ЭКГ появляется патологический (широкий и глубокий) зубец Q и снижается зубец R.
- Имеет четкую стадийность: острейшая (монофазная кривая), острая (появление Q), подострая (ST на изолинии, T отрицательный) и рубцовая.
- Инфаркт без зубца Q (мелкоочаговый/интрамуральный):
- Некроз не захватывает стенку целиком.
- Комплекс QRS не меняется (патологического Q нет).
- Основной признак на ЭКГ — изменения сегмента ST и формирование отрицательного зубца T.
- Для диагноза обязательна оценка клиники и ферментов крови, так как изолированный отрицательный T неспецифичен.
Коротко: ответы на вопросы по теме
Какие атипичные клинические формы инфаркта миокарда существуют?
В зависимости от преобладания нетипичной симптоматики существуют следующие атипичные клинические формы инфаркта миокарда:
- Астматический вариант — клиническая картина напоминает приступ бронхиальной астмы или острую левожелудочковую недостаточность.
- Абдоминальный вариант (гастралгическая форма) — преобладают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (приступообразная боль в верхней части живота, рвота, жидкий стул).
- Аритмический вариант — в клинике преобладают нарушения ритма сердца.
- Цереброваскулярный вариант (церебральная форма) — на первый план выходит неврологическая симптоматика.
- Малосимптомная форма (безболевая) — характеризуется полным отсутствием болевого синдрома.
- Периферическая форма — упоминается в классификации наряду с другими нетипичными проявлениями.
Какие ЭКГ-отведения отражают изменения в передней стенке левого желудочка?
Изменения при поражении передней стенки отражаются в следующих ЭКГ-отведениях:
- Передняя стенка и перегородка — отведения V1–V3.
- Передняя стенка + боковая стенка («обширный передний») — отведения I, aVL и V1–V6.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему инфаркты чаще случаются утром?
В утренние часы (с 6:00 до 12:00) происходит физиологическое повышение активности симпатической нервной системы, что увеличивает риск развития инфаркта.
Что такое феномен реципрокности на ЭКГ?
Это зеркальные изменения в отведениях, отражающих стенку, противоположную зоне некроза. Если в «прямых» отведениях регистрируется элевация (подъем) ST, то в реципрокных — его депрессия.
Исключает ли нормальная ЭКГ наличие инфаркта?
Нет. Нормальная картина на момент снятия ЭКГ не гарантирует отсутствия некроза, особенно в начальных стадиях или при локализации в «немых» зонах.
Что ещё разобрать по теме
- Топическая диагностика инфаркта (определение пораженной стенки по отведениям ЭКГ)
- Постинфарктное ремоделирование сердца и его последствия
- Патогенез и триада признаков кардиогенного шока
- Нарушения ритма и проводимости при инфаркте миокарда
- Применение ЭКГ-картирования и сцинтиграфии миокарда в сложных случаях
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Инфаркт миокарда» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.